Suzanne O´sullivan es una neuróloga y neurofisióloga irlandesa especialista en epilepsia que recientemente acaba de publicar un libro sobre los trastornos psicosomáticos, eso que en medicina conocemos con el nombre de trastornos sin explicación médica y que según ella representan un tercio de los pacientes que consultan a un médico.
En su libro nos presenta casos diversos de ese tipo de patologias “psicosomáticas” donde los médicos no suelen encontrar justificación y que acaban – por descarte- en manos de neurólogos, psiquiatras o psicólogos.
Con independencia de si representan o no un tercio de todas las consultas médicas, lo cierto es que este tipo de trastornos son muy frecuentes en la población general, si bien la mayor parte de ellos suelen ser leves y pasajeros. Los sintomas psicosomáticos más frecuentes son el dolor y la fatiga, seguidos a cierta distancia por las perdidas de conocimiento (con o sin convulsiones) y el mareo. Naturalmente los casos que presenta O´Sullivan en su libro son casos graves en los que las pseudoconvulsiones representan uno de los sintomas principales de su interés, del mismo modo que las distonias psicógenas..
Joseph Babinsky fue un neurólogo discípulo del gran Charcot que estaba muy interesado en encontrar un signo que pudiera diferenciar las convulsiones epilépticas de las pseudoconvulsiones que usualmente presentaban sus enfermas de la Salpetrière. Fue asi que descubrió un reflejo -que lleva hoy su nombre- y que no es sino la respuesta refleja del sistema piramidal cuando es estimulado, en este caso por algún instrumento punzante en la planta del pie. Cuando la vía nerviosa está intacta y estimulamos la planta del pie con ese instrumento lo que sucede es un reflejo de flexión, es decir los dedos se flexionan (Babinsky negativo), mientras que en caso contrario (con lesión de la via piramidal) lo que sucederia es un movimiento de extensión (Babinsky positivo).
Otro hallazgo de interés para la Psiquiatría es la descripción de la anosognosia (desconocimiento de una enfermedad) y la anosodiaforia (más conocida como belle indiférence), un estado animico (indiferencia) bien distinto a la normal preocupación de las personas que presentan sindromes médicos convencionales.
Lo orgánico y lo psicógeno.-
Pueden existir convulsiones sin epilepsia, del mismo modo puede existir dolor sin daño, vómitos sin tóxicos alimentarios, diarrea sin patologias de colon, parálisis sin daño nervioso o fatiga extrema sin cansancio.
Sin embargo O´Sullivan no termina de aclarar en su libro como es posible que una enfermedad sea al mismo tiempo real e imaginaria (como aparece en el subtitulo del libro y en esta entrevista). Los pacientes rechazan los diagnósticos de aflicciones psicológicas por varias razones, pero no cabe duda de que una de estas razones es la dificultad en la comprensión de que un sintoma “real” pueda ser al mismo tiempo imaginario (psicógeno), lo que viene a reducir la etiqueta a, “Yo mismo me lo hago”,o “me lo he inventado”. Para el publico en general, un dolor de carácter psicógeno es lo mismo que un dolor inventado. Un dolor ha de tener una causa aunque esta causa no sea fácil de encontrar por saltarse las leyes de la anatomia. Decir psicológico, para un paciente psicosomático es lo mismo que deslegitimar su sufrimiento. Y es por eso por lo que los pacientes se adhieren a la organicidad de sus sintomas y buscan obsesivamente explicaciones médicas para su malestar.
El caso Pauline.-
Pauline es una de las pacientes que O´Sullivan nos cuenta en su libro, se trata de una paciente afecta de un cuadro psicosomático severo de varios años de evolución. Comenzó muy precozmente (13 años) en forma de infecciones urinarias recidivantes sin explicación médica y que requirió multiples tratamientos, exploraciones e incluso rehabilitación miccional. Pauline tenia que orinar sirviendose de una canula debido a los espasmos del esfinter de su vejiga y alternaba periodos de remisión con recidivas de infecciones y obstrucciones.
Al cabo del tiempo,comenzó un cuadro de dolor abdominal, con dolores que no cedian ante ningun tratamiento, fue explorada con gastroscopias y colonoscopias que no aporatron ningun dato causal. Pauline era dada de alta en cuanto los médicos descartaban su origen orgánico, hasta que un dia y estando en el Hospital hizo una parálisis de ambas piernas. Por primera vez alguien habló de un “trastorno conversivo”. Con esta etiqueta se la despidió del Hospital recomendándole a un fisioterapeuta con el que terminó emparejándose y mejorando de su parálisis poco a poco aunque a veces necesitaba apoyarse en muletas. Su enamorado se encargaba de ella casi completamente a la vez que planeaban irse a vivir juntos.
Casi a continuación vuelven a aparecer las infecciones urinarias, la fiebre y la fatiga extrema y es entonces cuando aparecen las convulsiones y entra en escena el neurólogo, en este caso la Dra O´Sullivan que después de someterla a unas cuantas sesiones de telebservación. La Dr O´Sullivan que ha podido observar estas convulsiones en directo llega a una conclusión definitiva: sus convulsiones no son epilépticas sino “disociativas”. Dicho de otro modo: el origen de las mismas no es orgánico sino psicógeno. Pauline es una histérica, aunque nadie utiliza esta palabra en ningún momento, su mal es psicológico, algún tipo de estrés. Para entonces Pauline está tomando 8 medicamentos diferentes.
Pero tanto Pauline como el fisioterapeuta y la propia familia de Pauline rechazan el diagnóstico. No puede nadie creerse que uno pueda autoprovocarse semejantes dolencias mentalmente. Sus infecciones son reales, sus dolores, incapacidades y perdidas de conciencia son reales ¿Cómo puede alguien atreverse a dudar de la veracidad de estos síntomas?¿Es que Pauline es una mentirosa? ¿Es que Pauline finge? y en cualquier caso ¿para qué?.
Compasíon y comprensión de las enfermedades.-
Las enfermedades no tienen todas el mismo prestigio. El lector puede visitar este post donde avanzo esta idea de que las enfermedades más comprendidas por la población general e incluso por los médicos son aquellas donde el paciente puede perder la vida a consecuencia de esta enfermedad. Le siguen las incapacidades crónicas aunque no representen ningún riesgo para la vida. Pero las enfermedades psiquiátricas convocan una escasa solidaridad entre nuestros ciudadanos. Es por eso que existe lo que nosotros llamamos el estigma, es decir es como si hubiera algún déficit moral en las personas que sufren ciertas enfermedades. En las ultimas posiciones de este reconocimiento se hallan las enfermedades psicosomáticas (como la fibromialgia por ejemplo), siempre recubiertas de una cierta sospechade simulación o teatralidad. El ultimo puesto lo ocupan las enfermedades que proceden de un cierto estilo de vida como el SIDA o el alcoholismo, quizá tambien la obesidad.
La enfermedad de Pauline discurre entre la yatrogenia médica y la estigmatización.
No es de extrañar pues que los pacientes se resistan a ser catalogados como enfermos mentales (locos en la tradición popular), tener un trastorno psicosomático le situa a uno en lo más bajo de la jerarquía del sufrimiento. Uno sufre porque quiere, según dicen los propios pacientes a la vez que rehusan este tipo de diágnosticos.
Pero lo cierto es que la histeria y la simulación son cosas bien distintas.
Neurociencia de la conversión histérica.-
En un estudio pionero, Marshall, Halligan, Fink, Wade y Frackowiak (1997) utilizaron RMf para el estudio de una paciente con parálisis de conversión motora en su pierna izquierda. Observaron que, durante la preparación y la ejecución del movimiento de la pierna sana, se activaba primero la corteza prefrontal dorsolateral (CPFDL) y luego las áreas premotoras y la corteza sensoriomotriz contralaterales al déficit. De la misma manera, cuando la paciente preparaba el movimiento con la pierna paralizada se activaba la CPFDL. Sin embargo, cuando la paciente intentaba ejecutar el movimiento con la pierna paralizada —y fallaba en la ejecución del mismo—, la corteza sensoriomotriz y las áreas premotoras no llegaban a activarse. En su lugar, se activaban áreas límbicas específicas: la corteza cingulada anterior (CCA) y la corteza orbitofrontal (COF). En consecuencia, estas áreas fueron identificadas como las responsables de inhibir los movimientos voluntarios de la paciente. Esto es, de inhibir los efectos de la CPFDL sobre las áreas motoras primarias.
Estos estudios con resonancia magnetica funcional se han repetido con pacientes normales (controles) y con pacientes simuladores. las conclusiones han sido que los tres patrones neuroanatómicos difieren, lo que significa que la conversión histérica no es una simulación, pues los simuladores presentan patrones de estimulación de áreas motores bien distintas.
Conclusiones preliminares.-
Los que quieran saber más sobre la evolución de Pauline harán bien en leer el próximo post. De momento lo que nos interesa señalar son algunas cuestiones: 1) En todo el periplo clinico de la paciente no ha concurrido ningún psiquiatra y salvo O´Sullivan nadie ha sospechado en un trastorno de tipo histérico: la negación del paciente es similar a la negación de los médicos. 2) Los pacientes psicosomáticos se adhieren a las etiquetas orgánicas para eludir el estigma de ser considerados simuladores o exagerados, eludir la estigmatización parece ser el objetivo aun aceptando la yatrogenia que procede de las sucesivas exploraciones y tratamientos. 3) hasta el momento no sabemos nada de la historia personal de Pauline, ni de las causas del susodicho estrés. El estrés es una etiqueta impersonal que usamos para no hablar directamente de lo psicogénico.¿Pero de qué estrés estamos hablando?
Y por fin: 4) la enfermedad de Pauline destaca por otro hecho fundamental: la variabilidad de sus síntomas que afectan a casi todos los aparatos, lo “proteico” de sus síntomas y la variabilidad, así como su tendencia a la perpetuación. Todo pareciera señalar en que cuando un síntoma ha cedido en un determinado lugar aparece en otro donde nadie lo esperaba.
Todo parece darle la razón a Hipocrates y su vieja concepción del útero, es como si el órgano femenino viajara a través del cuerpo provocando síntomas aquí y allá.
Bibliografía.-
Freud, S. (1894/1998). Las neuropsicósis de defensa (ensayo de una teoría psicológica de la histeria adquirida, de muchas fobias y representaciones obsesivas, y de ciertas psicosis alucinatorias). En Sigmund Freud. Obras completas (vol. 3, pp. 47-61). Buenos aires: amorrortu.
