Amber es una muchacha de 17 años que es encontrada inconsciente en el baño de su instituto. De allí es trasladada a urgencia donde el Dr Perry que casualmente ese día estaba de consultor de los residentes de Urgencias llega a conocer el caso.
Amber respira superficialmente, tiene una frecuencia cardiaca baja y una tensión también baja.
Los médicos intentan conocer las causas de su coma y lo primero que piensan como es natural es en un coma diabético pero no hay diabetes. Piensan también en una sobredosis de drogas (heroina) o de benzodiacepinas, pero no hay rastros toxicologicos que permitan pensar en tal etiología. Llaman después al cardiólogo pero no hay cardiopatía, ni ha habido un ictus, ni ninguna otra causa plausible de coma.
Entonces llega su madre Jill, que en un estado de nervios comprensible demanda explicaciones a los médicos por las razones del estado de su hija, pero los médicos no saben que le ocurre a Amber, ante la presión ,los médicos deciden consultar con el psiquiatra infantil, el Dr Perry que se hace cargo del asunto. Una adolescente en coma sin ningún razón que lo justifique médicamente.
Lo primero que llama la atención del Dr Perry es que Amber es una gótica, es decir va vestida completamente de negro y pertenece a una subcultura urbana que está relacionada con el concepto de “mujer fatal” y que comparten una identidad de grupo basada en las preferencias musicales y sobre todo por el color negro y los maquillajes zombificados.
Es importante señalar que los adolescentes que pertenecen a este grupo marginal o a cualquiera otro son en realidad personas que no han hallado en nuestro estilo de vida convencional un lugar, un nicho donde poder ser validados o acogidos, su identidad está pues sin acabar. El grupo en la medida en que es minoritario y en cierta forma fronterizo con lo convencional ofrece a sus elementos grandes oportunidades de ser. Oportunidades de identificación y de acogimiento muy superiores a lo que puede esperarse en los grupos tradicionales no relacionados por parentesco. Si existen este tipo de tribus urbanas es porque existen personas que no encajan en el lecho de Procusto social convencional. De manera que ya tenemos un dato: Amber es una chica con problemas de identidad.
En otra inspección ocular superficial, Perry descubre que Amber tiene en sus antebrazos señales de haberse provocado autolesiones, unas más antiguas, otras más recientes pero todas llevadas a cabo de forma sistemática y de forma paralela. El fin de estas autolesiones no es letal: la de desangrarse sino la de provocarse dolor. Aquí escribí un post sobre las autolesiones.
Pero lo que le aportaría a Perry más datos (Amber ya llevaba tres horas en coma) fue la entrevista con la madre. Se trata de una mujer con una vida errática y complicada que había cambiado de residencia en varias ocasiones en busca de algún lugar donde echar raíces y encontrar un buen trabajo en su profesión de auxiliar administrativo. Jill y su hija habían recorrido distintos Estados en busca de esa estabilidad. La propia Jill impresionaba de ser una mujer valiente y luchadora pero de haber llevado una vida poco favorable como demostraba el hecho de parecer más vieja de lo que era realmente. No vivía en pareja actualmente y su hogar podría calificarse como de monoparental y con discontinuidades en los cuidados recibidos por Amber, pero con una base segura: Jill era una base segura para Amber.
Perry quiso saber más sobre la historia de Amber, sus aficiones, gustos y estilo de vida, también se interesó por algunos aspectos de su crianza.
Al parecer Jill tuvo hace años una pareja llamada Duane, que era un poco el sostén de su familia mientras estaban viviendo en otro lugar, era él quien la ayudó en la crianza de Amber, sin embargo esta relación se rompió cuando descubrió a Amber y Douane acostados en la misma cama mientras él abusaba de ella.
Se trataba pues de un caso de abuso sexual infantil que no denunció a las autoridades pero ya habían pasado muchos años y Perry no lograba relacionar aquellos abusos con la situación actual: una adolescente en coma sin causa médica que lo justificara.
De modo que siguió indagando sobre lo que había sucedido en los últimos días, ¿que habría podido suceder para que Amber entrara en ese estado precisamente hoy?
Jill recordó que hace un par de días recibieron una llamada de Duane después de muchos años de no saber nada de él. Pretendía volver con Jill y aunque ella rechazó tal invitación no pudo conseguir que Amber oyera toda la conversación. Fue precisamente esta reactualización del recuerdo traumático la causa del coma de Amber.
Perry tomo una decisión: recomendó a los médicos la administración de Naloxona, uno de los antídotos de urgencia para tratar las sobredosis de opiáceos y que actualmente y en entornos de Urgencias es de primera elección junto al Flumazenil (Anexate), un antídoto de las benzodiacepinas para el tratamiento de los comas en personas jóvenes con antecedentes de adicciones. La Naloxona es un antagonista de los opiáceos porque ocupa los mismos receptores que ellos y los desplaza, limpiándolos de restos de opioides endógenos o exógenos. En ausencia de información, y en urgencias está indicado administrar estos fármacos porque son inocuos y pueden salvar la vida a intoxicados por estas drogas, lo que representaba una novedad en este caso es su administración en ausencia de toda evidencia de intoxicación.
Pero Amber si estaba intoxicada: lo estaba por sus propias endorfinas.
La administración de naloxona tuvo efectos inmediatos y espectaculares. Amber se despertó inmediatamente y pudo más tarde continuar hablando con el Dr Perry sobre su trauma que permanecía activo aunque enquistado.
Disociación es igual a congelación.-
Lo traumático tiene dos bifurcaciones o vías de expresión, una es la hiperexcitación responsabilidad de las catecolaminas y otra es la disociación provocada por los opioides que aparecen casi simultáneamente. Disociación es igual a congelación de la que ya hablé en este post sobre la teoría de Robert Scaer.
La anomalía humana en la congelación o freezing .-
Poca literatura se dedica a trabajar el tema de la respuesta de congelación en la especie humana. Incluso en el caso de una amenaza muy importante es raro para un ser humano colapsarse y aparecer inconsciente sin herida física. Aunque algunas personas tiemblan y presentan ligeras sacudidas después de un evento que les produce un shock, raramente desarrollan la conducta relativamente estereotipada que se ve en animales. Por el contrario, éstos comentan frecuentemente que se sienten como si estuvieran “en shock”. Ese estado se describe como con una sensación de despegamiento, de acorchamiento emocional o afectivo e incluso de confusión. El tiempo con frecuencia parece quedarse quieto. Algunos pacientes informan que se encuentran como si estuvieran “fuera de sus cuerpos”, comentando los acontecimientos traumáticos como si los estuvieran viendo en una tercera persona.
Aunque algunos comentarán que se encuentran “llenos de adrenalina”, muchos otros comentan la sensación de sentir una calma notable. Aunque pueden haber ocurrido serias heridas, el dolor normalmente no es intenso durante este periodo, un acontecimiento en consonancia con el papel que juegan las endorfinas en la respuesta de congelación. Los psicólogos y psiquiatras se refieren habitualmente a este fenómeno con el término disociación que se define como “un proceso inconsciente por el cual un grupo de procesos mentales se separa del resto del curso del pensamiento, resultando en un funcionamiento independiente de dichos procesos y en una pérdida de las relaciones habituales entre contenidos mentales como, por ejemplo, la separación del afecto de la cognición”.
La disociación muy probablemente constituye un elemento muy fundamental de la respuesta de congelación y las personas que refieren síntomas de shock y acorchamiento emocional después de un evento traumático y exhiben síntomas de disociación, están en ese momento en plena repuesta de congelación.
De hecho, muchos de los síntomas postraumáticos que ocurren con frecuencia durante años después del trauma irresuelto son característicos de la disociación o de la recurrencia de los síntomas de congelación.
El punto más importante en este contexto es que el ser humano parece recobrarse de este estado de shock sin ninguna de las actividades muscular y física observadas en los animales cuando se recuperan del acto de la congelación después de una amenaza. Rara vez ve uno víctimas de un acontecimiento traumático agudo caerse al suelo, temblar, sacudirse o sudar recuperándose a continuación con una respiración profunda y lenta. Uno está tentado a considerar esta respuesta como una adaptación positiva a la conducta animal básica como resultado del neocortex frontal en desarrollo que nos permite pensar, resolver problemas y planificar sin tener que estar sometidos a la tiranía del instinto más primario. Sin embargo existe una real preocupación de que en la especie humana esta aparente falta de descarga de la energía autónoma después de haber ocurrido una congelación, pueda no ser de hecho un mecanismo adaptativo funcional. En vez de ello, podría representar una peligrosa supresión de la conducta instintiva, resultando en una agravación de la experiencia traumática en la memoria inconsciente y en los sistemas de excitación y alerta del cerebro.
El proceso de culturalización de la especie humana ha resultado en un patrón creciente de vida urbana en un hábitat o confinamiento cerrado que de manera intrínseca puede inhibir la capacidad instintual de huida o de defensa de uno mismo bajo amenaza. Esto, a su vez, puede instaurar un estado de indefensión, predisponiendo una respuesta de congelación en los humanos cuando se encuentran bajo amenaza. Este mismo estado de inmensa proximidad e interdependencia cultural puede también actuar inhibiendo la descarga natural de energía autonómica de congelación en estos casos.
Dicho de otro modo nuestra especie parece muy vulnerable a los efectos a largo plazo del trauma, efectos que se producen por sensibilización.
Una repuesta a este dilema puede residir en la observación de la conducta animal. Levine describe una conversación que tuvo con cazadores africanos. Cuando son capturados, los animales entran habitualmente en una repuesta de congelación o inmovilidad. Después de su suelta, éstos atraviesan por un repertorio de conductas típica de la descarga de congelación descrita anteriormente. Si no pasan por el periodo de sacudida y temblor, generalmente mueren después de ser soltados de nuevo al medio salvaje. Este hecho puede llevarle a uno a especular que la retención de la tremenda energía autónoma de la respuesta de lucha / huida / congelación en el cuerpo y en el Sistema Nervioso Central de estos animales les reduce su capacidad para adaptarse a las amenazas y demandas de una existencia en un ambiente salvaje.
Normalmente, la conducta autoprotectiva en los animales es posible que sea inhibida por una conducta análoga a un estado de disociación intermitente en humanos. De hecho, existe evidencia de que la descarga de congelación puede ser inhibida en los animales mantenidos en cautividad crónicamente como es el caso de animales domesticados o de laboratorio o animales que residen en zoos o circos. De hecho,
estudios antiguos sobre la respuesta de estrés en animales de laboratorio estaban limitados por la excitación intrínseca asociado con el manejo de los mismos que llevaba una respuesta de congelación y a una consecutiva o subsecuente “neurosis experimental”.
La suelta de endorfinas como parte de la excitación también tiene interesantes implicaciones en lo que se refiere a los mecanismos de recompensa cerebrales en la conducta humana. Dado que la activación relacionada con la predación o excitación está vinculada a la suelta de endorfinas, es fácil darse cuenta que la recompensa que se encuentra en actividades de recreo de alto riesgo está asociada con un “fogonazo
de adrenalina”, ya que esta experiencia también incluye una gratificación endorfínica simultánea o inmediatamente posterior.
Eso es precisamente lo que le sucede al corredor de encierros que presidía el post citado, donde podemos observar la secuencia completa: excitación, congelación y descongelación.
La excitación derivada de las conductas de riesgo parece exclusiva de la especie humana y parece claro que ciertos rasgos de personalidad (la busqueda de sensaciones) pueden predisponer a esta conducta. Incluso hay alguna evidencia de que este rasgo puede estar presente de forma regular en la infancia.
En la congelación suceden otros fenómenos no tan obvios como la inmovilidad (hacerse el muerto), la perdida de la noción del tiempo y una intensa anestesia y analgesia lo que señala directamente hacia la disociación. En la congelación hay una intensa disociación, asi como bradicardia, bajada de tensión y a veces un estado de intensa calma o indiferencia. Dicho de otra manera la congelación es cosa del vago.
Y dicho de otra manera la naloxona es un medicamento de primera elección en Urgencias no importa si la causa del coma es tóxica (sobredosis de opioides) o traumática (emocional).
Pero para mi hay una conceptualización que se desprende como corolario de este caso y es la siguiente; la anestesia-analgesia de lo que entendemos como disociación es debida a los opioides endógenos y lo que nos permite entender algunas conductas inexplicables como causarse daño como las autolesiones y que abre al mismo tiempo una via nueva de tratamiento. ¿Puede la naltrexona ser un tratamiento eficaz para las autolesiones?
Será en otro post.
El libro de Perry: El niño a quien criaron como un perro
