¿Es la psicoterapia un placebo?

Si le hiciéramos esta pregunta a Hans Eysenck, – el psicólogo descubridor de los factores biológicos de la personalidad- la respuesta seria si. Eysenck fue uno de los que siempre defendieron la idea de que la psicoterapia no era superior al placebo. Y que lo que curaba la psicoterapia podía curarse solo. Le llamó remisión espontánea a este fenómeno.

Sin embargo no se tardó demasiado tiempo en aparecer refutaciones al trabajo seminal de Eysenck en 1952. La tarea de los disidentes (como Smith y Glass) se planteó como siempre atacando el protocolo que había servido a Eysenck como muestra para su investigación: los que recibieron alguna terapia, versus los que no recibieron ninguna y se suponía que habían mejorado a través de una su “remisión espontánea”. Al parecer y según estos autores Eysenck sobreestimó los buenos resultados que tenia -en su opinión- el no recibir ningún tratamiento.  Frances también aportó en su momento un trabajo donde hablaba de las ventajas de no tratar.

Pero Smith y Glass publicaron en 1980 un libro donde hablaban de las ventajas de la psicoterapia si bien el debate en ese momento ya no estaba en tratar o no tratar sino más bien qué evidencias había sobre la superioridad de unas escuelas sobre otras, mas concretamente lo que a los investigadores de aquellos tiempos querían era saber si las terapias psicodinámicas eran superiores o inferiores a las cognitivo-conductuales.

Para ello pusieron a prueba un ensayo donde compararon la psicoterapia con el placebo: sus hallazgos fueron estos: si bien al principio no parecen existir demasiadas diferencias con el alce, la cosa empezaba a mejorar a las 16 semanas. Dicho de otro modo: las psicoterapias son mas efectivas que el placebo siempre y cuando tengan una duración significativa.

Obsérvese como la depresión mejora con psicoterapia si bien no de una manera demasiado significativa con respecto al placebo.

Lo interesante de esta investigación es que no queda claro a qué llamaron Smith y Glass “placebo”. ¿Significa no hacer nada? ¿Tener a los pacientes en lista de espera? ¿Hacerles creer que se está haciendo algo con ellos sin hacer realmente nada?.

Para no seguir por este camino (ya muy trillado) expondré al lector las conclusiones a las que se llegó en su momento sobre esta cuestión de las psicoterapias.

Efectividad de la psicoterapia.-

1)Que la psicoterapia es igualmente de eficaz que los tratamientos médicos convencionales en una muestra aleatoria de pacientes con problemas mentales o emocionales.
2) Que la variable crítica de la psicoterapia no estaba en la técnica dado que orientaciones diferentes daban los mismos resultados.
3) Que las psicoterapias funcionan por cosas diferentes a las que sus defensores defienden.
4)Que las psicoterapias son más exitosas en un determinado grupo de pacientes y son ineficaces en otros, aquellos pacientes que tienen fácil verbalización, inteligentes, jóvenes, con un gran potencial de cambio y con gusto por el autoexamen, son los mejores candidatos para una psicoterapia. El potencial de cambio y el deseo del mismo son las variables criticas para el logro del cambio.
5) Que el sufrimiento mental no es la misma cosa que la enfermedad o los trastornos mentales reglados y que seguramente aquellos responden mejor que estos últimos.
6) Y que de entre todas la variable más importante de una terapia la personalidad de quien la imparte.

El tema quedó liquidado o casi con estas conclusiones y algo aun más insólito: las psicoterapias eran exitosas o fracasaban por algo que estaba más allá de sus concepciones teóricas. Dicho de otro modo: eran todas igualmente útiles o no lo eran fueran cognitiva, existenciales, dinámicas o conductuales. Y más probablemente el éxito de las psicoterapias se debía a factores comunes, es decir cuando funcionaban lo hacían por algo común a todas ellas y no por lo que los terapeutas especulan.

Y por último: hay algo en el inconsciente del terapeuta que cura pero vale la pena mantenerse atentos  a lo que sigue.

Pues la cosa se complica un poco más puesto que las psicoterapias pueden tener efectos negativos incluso malignos, en ciertos pacientes, sobre todo aquellas terapias interpretativas (psicoanalíticas) y que trabajan con la transferencia.

Freud en 1937 publicó un articulo que llamó “Análisis terminable e interminable” donde  describió una extraña reacción durante el curso del psicoanálisis y que llamó “reacción terapéutica negativa” Se trataría según él de una forma tanática de resistencia que haría al paciente resistente e impermeable a las interpretaciones. El paciente empeoraría en lugar de mejorar.

En el cuadro siguiente podemos observar algunos efectos adversos de las psicoterapias, algunos de ellos, graves y otros mas leves y que en cualquier caso invitan a interrumpir la terapia o al menos a cambiar de terapeuta.

Es decir: la psicoterapia puede tener un efecto paradójico, por cierto igual que ciertos fármacos. Y algunos autores consideran que este efecto paradójico es en realidad un efecto nocebo.

Un caso particular de este efecto nocebo es el efecto paradójico de algunos fármacos: sucede cuando una droga concreta hace el efecto inverso al que cabría esperar de su acción farmacológica conocida: el efecto álgico de la morfina, la salivación de la atropina, la hipertermia del etanol o la bradicardia de la epinefrina. Este tipo de efectos inversos o en espejo nos han enseñado mucho acerca del efecto placebo. ¿Como explicar el efecto salivador de la atropina por ejemplo si la atropina tiene un efecto anticolinérgico en las sinapsis que induce la sequedad de boca?

El lector puede seguir estos argumentos en este post donde hablé precisamente del efecto placebo-nocebo y la causalidad no-lineal.

Señal y ruido en psicoterapia.-

Aquellos lectores que hayan leído este post ya sabrán a estas horas que ruido y señal son indiferenciables, van en el mismo paquete y aun: que en ocasiones sin ruido la señal no llegaría a percibirse. Y en una psicoterapia como en cualquier intervención médica hay mucho de señal-ruido entremezclado. La psicoterapia es un campo ruidoso emocional.  En la que existen fenómenos de puro ruido, como la sugestión, la amabilidad, la escucha empática, la honestidad percibida en el terapeuta junto a su pericia, el encuadre reglado en forma ritualizada (horas, tiempo, pagos) y fenómenos de pura señal.:

Para mi existen al menos tres fenómenos de pura señal en una psicoterapia:

1. La transferencia, es decir la actualización de vínculos de la infancia proyectados en el terapeuta. Con el que se puede mantener además una expectativa de apego seguro.
2. La provisión de nueva información que propicia insights significativos.
3. La reestructuración cognitiva de lo vivido, es decir el hallazgo de un sentido para el sufrimiento, la construcción de un nuevo relato, una nueva narrativa que venga a sustituir a la que el paciente construyó a solas.

Y que naturalmente no pueden separarse del puro ruido, de manera que mi conclusión es la siguiente:

En toda interacción medica o psicológica hay un pack de señal-ruido, sea cual sea la intervención que llevemos a cabo y que implica tanto el efecto placebo como al efecto nocebo y a las señales propiamente dichas. La variable critica es la expectativa del paciente. Algunas personas no se curarán nunca aunque quizá aspiren a mantener el vinculo terapéutico de por vida, otros lo harán rápidamente para complacernos y otros empeorarán, lo que viene a señalar en la dirección de que los campos emocionales señal-ruido tienen propiedades efectivas y que pueden beneficiar a nuestros pacientes mientras que a otros pueden perjudicarles.

Pues no existe el riesgo cero, tampoco en psicoterapia.

Como cualquier medicamento.

Pero para mi hay una conclusión más profunda: deberíamos dejar de tratar al placebo como un engaño y darle el valor que se merece.

Un post que viene a cuento

Bibliografía.-