“El único problema filosófico verdaderamente serio es el suicidio” Albert Camus.
La psiquiatría es una disciplina observacional, significa que nuestra epistemología tiene que ver con la conducta observable, con lo que vemos, sean conductas puras (acciones o movimientos), o bien juicios, pensamientos o discursos. Nuestro ámbito de conocimiento es lo que los pacientes hacen, si bien tanto “decir” como “callar” son también una forma de hacer. Para entender mejor esta idea del verbo, de la acción o de la conducta recomiendo al lector que lea este articulo (Freixa y Baqué, 2003) que se titula, ¿Qué es la conducta?.
Ahora bien, tal y como decía Jaspers hay conductas comprensibles y otras que no lo son, por ejemplo es comprensible que una persona desarrolle una depresión si se le muere un hijo, le despidan de su trabajo o si presencia atrocidades en el contexto de una guerra. Pero hay otras conductas que no son comprensibles, más concretamente, la conducta suicida de P (que conté en el post anterior) , no es comprensible. En su conducta hay al menos dos enigmas: ¿Qué la indujo a precipitarse en el vacío? ¿Cómo se curó de su temple delirante?
Es por eso que los psiquiatras construimos conceptualizaciones que nos permitan entender qué es lo que sucede más allá de los fenómenos observables. Hay algo en P que sucede en su interior, que está oculto y no puede ser observado como una conducta cualquiera. Hay algo que sucede entre bambalinas. Los psiquiatras construimos andamiajes que nos permiten explicar aquello que no podemos comprender, siempre y cuando pactemos que esas conceptualizaciones que construimos no son realidades en sí, no son entidades , ni númenes (entidades corporeizadas), sino conceptos.
Es por eso que suelo decir que los psiquiatras no descubrimos entidades o “especies” reales sino que construimos consensos sobre conceptos que nos permiten entender qué sucedió. El psiquiatra no descubre, el psiquiatra es en parte un epistemólogo y en parte un hermeneuta, un interpretador de enigmas. Aunque es cierto que tendemos a tratar las entidades nosográficas como si fueran especies vivas movidos por el modelo médico. Y es por eso que la conceptualizacción tiene efectos secundarios:
La conceptualización del sufrimiento le coagula y legitima cientifica y socialmente aumentando la probabilidad de su propagación.
Por ejemplo la impulsividad (la conducta impulsiva) o hiperactiva y la desatención existen. Lo que no está claro que exista es el TDH, es decir una entidad nosográfica interna a cada individuo que presenta hiperactividad o desatención. El TDH es una conceptualización y no una realidad interna al individuo, el TDH es la sustantivización de una conducta que presentan algunos niños pero no existen niños con TDH, en el sentido de que el TDH no es una entidad viviente sino la reificación de una conducta. Es por eso que los que creen que el TDH existe -en este sentido de la existencia- sufren un error epistemológico fundamental, un error categorial.
En ese sentido las entidades nosográficas de la Psiquiatria presentan algunas diferencias con las entidades médicas. El paciente que presenta cólicos de vesícula es porque tiene piedras (cálculos en la vesícula), los cálculos son la causa de los cólicos, pero el paciente no es un “calculoso”. Esa definición no es intrínseca al paciente, sino una manera de definir sus cólicos que son de vesícula y causados por piedras. Lo cálculos están en su interior (de la vesícula) y puede demostrarse extirpando la misma. Hay una relación causal entre las piedras y los cólicos. Y muerto el perro se acabó la rabia.
Pero en Psiquiatría las cosas no suceden del mismo modo. Para empezar los síntomas observables no son específicos de enfermedades o trastornos concretos (salvo una pequeña minoría de ellos). Los sintomas psiquiátricos (observables) son una sopa o macedonia de frutas y aparecen enmarañados y mezclados entre sí. Dicho de otra forma: no constituyen entidades discretas (discontinuas) sino indiscretas o continuas.
Todo lo que antecede me permite revelar ahora que cualquier interpretación del caso de P, en el momento actual de su evolución es una hipótesis. Un acto hermenéutico. No sabemos por qué lo hizo (solo lo puede saber ella misma), ni sabemos porque se curó trás el golpe. Lo que sabemos es que no padecía en los momentos previos a su “trema” ninguna pista que pudiera iluminarnos, ni antecedentes lejanos esclarecedores.
Hemos de sacar la lupa de Sherlock y mirar aquello que no es conducta sino un hecho puramente mental.
El kindling.-
El kindling (encendido) es un fenómeno eléctrico que se ha utilizado para explicar ciertos fenomenos mentales relacionados con el trastorno bipolar. Se trata de la siguiente idea: pequeñas (subumbrales) descargas en una determinada zona cerebral van acumulándose y pueden llegar a provocar con el tiempo una descarga similar al ataque epiléptico. No hay que olvidar que un ataque epiléptico es la descarga sincrónica de algun grupo de neuronas, usualmente procedentes de un foco lesional.
El kindling es un modelo experimental que se basa en la sensibilización de las neuronas. Se trata de un mecanismo que parece algo paradójico: ante lo nuevo o lo amenazante aumentamos nuestra respuesta refleja y se supone -aunque no está demostrado- que podria utilizarse para explicar ciertos fenómenos psiquiátricos, el más conocido de los cuales es la independencia de los ciclos afectivos de las causas ambientales. Sabemos que el trastorno bipolar puede comenzar con un episodio depresivo reactivo a algun tipo de estrés, pero a medida que la enfermedad evoluciona los ciclos dejan de depender del estrés ambiental. Podriamos decir que las neuronas han aprendido por sensibilización a dispararse sincrónicamente cuando se supere un cierto umbral de excitabilidad. El kindling representa precisamente esta sumatoria de estimulos subumbrales.
Si el kindling se produce en ciertos sistemas neurales relacionados con el miedo o la agresión como la amigdala, podriamos concluir que un fenomeno de kindling relacionado con la amigdala daria un “sindrome de hiperlaerta” que más atrás llamamos “trema”. Dicho de otra forma, una lesión en la corteza cerebral daria como resultado un ataque epilléptico, mientras que una sensibilización crónica de la amigdala (que es una estructura subcortical) no se manifestaria con un ataque epiléptico sino con una crisis emocional con características ictales, un automatismo en cortocircuito, un hecho impuslivo sin sentido biográfico e incomprensible.
Por ultimo, se ha especulado con cierta evidencia que los anticonvulsivantes operan como normotimicos, precisamente por ser farmacos antikindling. Dicho de otra forma, si los anticonvulsivantes (Valproato, Carbamazepina) previenen las oscilaciones en el trastorno bipolar es porque operan en sentido contrario al kindling.
Dicho de otra manera. el acto suicida de P en cortocircuito puede explicarse a través de modelo de kindling. ¿Pero esta P enferma? ¿Y de estarlo qué enfermedad tiene?
Será en el próximo post.
Bibliografia.-
Goddard, G.V., McIntyre, D.C., and Leech, C.K. (1969). A permanent change in brain function resulting from daily electrical stimulation. Experimental Neurology, 25, 295-330.
