La epilepsia es probablemente la enfermedad más conocida -a juzgar por los documentos escritos que nos han legado sus observadores- y también la mas misteriosa según esos mismos documentos. La razón de su misterio procede de su carácter paroxístico, y su presentación inesperada y brutal que sobrecoge al espectador de tal manera que tradicionalmente se pensaba que el individuo epiléptico había sido “raptado” por una extraña fuerza que se suponía próxima a la divinidad.
De ahí el nombre de enfermedad sagrada.
Hasta que Hipócrates no enunció su celebre aforismo en el que declaraba que “todas las enfermedades tienen un origen natural”, la causa de la epilepsia fue interpretada como una especie de sortilegio, de una especie de dialogo entre los dioses y los elegidos por ellos para ser sometidos a sus designios. Y lo cierto es que la epilepsia aun hoy se nos presenta como una enfermedad insólita.
Y lo es por varias razones:
1.- El enfermo epiléptico es una persona aparentemente normal (con algunos rasgos de personalidad críticos), una normalidad que solo es perturbada por el ataque. Un ataque durante el cual el sujeto pierde el tono muscular y cae al suelo, pierde la conciencia y es sometido a una tormenta muscular en forma de contracciones tónicas primero y clónicas después. Al cabo de algunos minutos el individuo recupera la conciencia y no recuerda lo que pasó.
2.- Es una enfermedad insólita porque a menos de que el individuo se haga daño al caer, nadie muere por su causa. se trata de una enfermedad crónica que puede comprometer más o menos la vida corriente pero no es una enfermedad mortal si no hay complicaciones.
3.- El epiléptico suele tener un carácter especial, una religiosidad profunda, un erotismo excesivo y una tendencia a la cabezonería que ha recibido varios nombres en medicina y no vale la pena recordar aquí.
Pero el mayor misterio que rodea a esta enfermedad es este: donde ha ido el individuo cuando es “raptado” en lo que pareciera ser un sueño y que a diferencia del sueño procura una tempestad de movimientos dramática junto con una amnesia del episodio. ¿Quien o qué ha raptado al sujeto?¿Donde se lo llevó?
Aun hoy no sabemos cual es la causa de la epilepsia, aunque sabemos algunas cosas sobre ella: La epilepsia es una descarga hipersíncrona que se generaliza de un grupo neuronal a otro, de tal forma que grandes ondas secuestran los potenciales de acción de otras neuronas y que generalizan la descarga a todo el cerebro. El ataque epiléptico es una descarga eléctrica de carácter espontáneo, algo así como un seismo.
Vale la pena recordar ahora que la característica principal de nuestro cerebro es que funciona desincronizado, con actividad aquí y allá según la tarea que andemos desempeñando y que la hipersincronía neuronal es un fenómeno epiléptico con convulsiones o sin ellas. A este fenómeno le ha llamado Javier Alvarez hiperia de la que ya hablé aqui. La novedad es que para Alvarez la hiperia no sería patológica en sí misma.
La primera cosa que sabemos es que hay dos clases de epilepsias, las primarias o idiopáticas y las secundarias.
En medicina “idiopático” es lo mismo que decir “causa desconocida”, esta es la epilepsia que nos interesa ahora, porque el resto de epilepsias son secundarias es decir sintomáticas a una enfermedad cerebral, sea tóxica, infecciosa o traumática.
Pero hay más: no todas las formas de epilepsia poseen crisis generalizadas con perdida de conciencia y convulsiones tónico-clónicas. Algunas de ellas son formas recortadas, lo que es lo mismo que decir que estos ataques o raptos no llevan consigo todo el cortejo sintomático de la epilepsia clásica (gran mal) sino que se manifiestan de otra forma: usualmente a través de episodios paroxísticos de poca duración en los que predominan los síntomas psíquicos.
Dicho de otra manera: la epilepsia y las enfermedades mentales están de alguna manera relacionadas o al menos ciertas formas de epilepsia reproducen sintomas de otras enfermedades, en este caso mentales.
Las relaciones entre la epilepsia y la enfermedad mental.-
Cuando yo era joven apenas había neurólogos en nuestro país y la asistencia ambulatoria que prestaba el Insalud de entonces era a través de consultas de Neuropsiquiatría. Los especialistas de estas consultas éramos casi siempre psiquiatras debido a la escasez de neurólogos (que solían trabajar en entornos hospitalarios). de manera que las epilepsias las tratábamos nosotros los psiquiatras hasta que la Neurología y la Psiquiatría se separaron definitivamente (una desgracia para la medicina).
Entonces y ahora el EEG era el único instrumento que teníamos a nuestra disposición para diagnosticar una epilepsia. EL EEG y la clínica claro, pero la clínica de la epilepsia siempre se mostró esquiva cuando no era un ataque en toda regla. El EEG es un instrumento de diagnostico bastante tosco porque solo recoge el voltaje cerebral a través de la calota craneal de modo que solo puede registrar la actividad eléctrica mas gruesa, la más evidente. Es así como diagosticábamos (y se diagnostica aun le epilepsia) si hay clínica y el EEG es positivo entonces está justificado dar anticonvulsivantes. ¿Pero qué sucede si había clínica pero el EEG era inespecífico o negativo?
En aquella época todavía había muchas personas diagnosticadas de epilepsia que no lo eran. Los falsos positivos eran más frecuentes que los negativos, por una razón fundamental: equivocarse en un falso negativo era peor que equivocarse en un falso positivo. Existían convulsiones que eran dudosamente epilépticas pues estaban influídas por las emociones, por la luz intermitente, o bien eran demasiado aparatosas para ser orgánicas si bien la linea roja que separaba lo histérico (funcional) de lo orgánico nunca estivo del todo clara. Parecía haber un terreno de nadie donde los dos diagnósticos podían coexistir. La histero-epilepsia era una etiqueta que permitía establecer los dos diagnósticos, pero lo más sorprendente es que los antiepilépticos mejoraban a estas personas fueran epilépticas verdaderas o no.
Lo cierto es que epilepsia (convulsiones verdaderas) e histeria (pseudoconvulsiones) han coexistido siempre mostrándose muy resistentes al diagnóstico diferencial. Un diagnóstico que para nosotros en aquella época era esencial a fin de instaurar un tratamiento que en el caso de la epilepsia es de por vida.
Pero no es solo con la gran histeria que la epillepsia mantiene relaciones de parentesco. Es por eso que se han descrito las psicosis epilépticas, una entidad clinica que es la gran extraviada de la Neuropsiquiatría. Este es un ejemplo muy claro de cómo las conceptualizaciones que hacemos de las enfermedades influyen en las clasificaciones y en lo observable, algo que sucede desde que se separaron las especialidades de Neurología y Psiquiatría: las psicosis epilépticas han desaparecido de los manuales (igual que por cierto sucedió con la histeria). Pero haberlas haylas.
La normalización forzada de Landolt.-
- Landolt en 1950 publicó un articulo donde describía a ciertos pacientes que tenían epilepsia y que se psicotizaron cuando sus crisis se controlaron. Definió la NORMALIZACION FORZADA así: “Es el fenómeno caracterizado por el hecho de que con la conversión a un estado psicótico el Electroencefalograma se hace más normal o enteramente normal, cuando es comparado a electroencefalogramas previos”. La normalización forzada era considerado un fenómeno electroencefalográfico. .
- Tellenbach (1965) describió la contrapartida clínica de la normalización forzada, que él llamó PSICOSIS ALTERNATIVA: pacientes que se psicotizaban cuando sus crisis se ponían bajo control y su psicosis se resolvía cuando reaparecían las crisis epilépticas.
Observaciones clásicas que dieron lugar a la idea de que epilepsia y psicosis eran fenómenos opuestos, algo que dio lugar a una serie de tratamientos que pretendieron curar las psicosis y fundamentalmente a esquizofrenia provocando convulsiones.
El primero que se atrevió con ello fue Von Meduna. De lo que se trataba era de provocar convulsiones en un paciente esquizofrénico con el fin de mejorar su sintomatología psicotica. Se hizo con insulina, cafeína, malarioterapia (Von Jauregg) y con corrientes eléctricas (Cerletti y Bini), hoy conocidas como electrochoque. El resultado de todas estas técnicas es aun mal conocido por su alta letalidad. Von Jauregg que obtuvo el premio nobel por su malarioterapia no tuvo todo el éxito que pretendía pues la mitad de sus pacientes morían, si bien es cierto que el resto parecía mejorar. Al final todas estas técnicas se proscribieron por sus efectos secundarios y sus riesgos, y la idea de que las convulsiones mejoran las psicosis no ha llegado a establecerse como una evidencia medica.
Lo cierto es que cuando menos estos tratamientos son inciertos, tanto que hoy la TEC (terapia electroconsulsiva) tiene una serie de indicaciones concretas. La depresión melancólica que no responde a los tratamientos convencionales, la manía aguda donde no sea conveniente el uso de fármacos (por ejemplo en una paciente embarazada), pero ha dejado de usarse como tratamiento antipsicótico general.
¿Pero qué tiene que ver la depresión con la epilepsia?
¿Es que también la depresión o la manía tienen algún parentesco por la epilepsia?
Seguiremos en el próximo post.
Saber más sobre Psicosis y epilepsia.
Histeria y epilepsia: pueden ver este post sobre “La mujer temblorosa”, basado en un libro de Siri Huvsted. Aqui la segunda parte.
