Supongamos una ciudad de unos 500.000 habitantes, en esa ciudad existen tres hospitales en un radio de 10 km. En cada uno de estos hospitales existen permanentemente equipos quirúrgicos de guardia: cirujanos, traumatólogos, y los apoyos correspondientes UVIs, radiología, laboratorio y etc. Pero también en esos 10 km triplican la oferta de Pediatras, medicina interna y otros.
¿Es necesario tal despliegue de medios en todos y cada uno de los hospitales?
Es verdad que cada uno de ellos atiende a un cupo de población, pero aun así ¿no seria mejor concentrar las urgencias quirúrgicas en un Hospital y dejar a otro que se encargara del resto de patologías?
Si, podría hacerse pero no sin resistencias, porque los cirujanos del Hospital A estarían en desacuerdo con que fuera el Hospital B quien se quedara con las urgencias quirúrgicas, la carrera de todos ellos se resintiría. Hay una solución mejor: que todos los cirujanos en un mismo paquete hicieran guardias hoy aquí y mañana allí para no privilegiar a una institución sobre otra, pero ¿Seria esto legal? ¿No es cierto que un medico de un Hospital no dispone de la movilidad suficiente para irse a operar a otro? ¿Que pasa si uno es funcionario y el otro laboral?.
Bueno, estos problemas son todos solucionables, pero el problema principal es que los Hospitales son instituciones cerradas yen cierta manera atrasadas (en realidad son una evolución de los asilos) que nacieron en la convicción de ser los únicos en tal o cual especialidad (maternales, lepra, tuberculosis, locos, etc), de manera que habría que esperar fuertes resistencias institucionales a modificar su estatuto. Lo que ha venido en llamarse la “destrucción creativa”:
Toda innovación plantea un problema nuevo: ¿Qué hacer con lo viejo?
El ciudadano de esa localidad ha de saber que está pagando un servicio de guardias médicas por triplicado. Pero no debemos asustarnos porque los mismo sucede con los paquetes fiscales: pagamos a los ayuntamientos, a la Comunidad autónoma y al Estado. No es que en España paguemos más impuestos es que los pagamos por triplicado. Solo eso.
Lo que pone al descubierto un tema del que voy a hablar a continuación: nuestras instituciones sanitarias están obsoletas, en realidad han quedado obsoletas porque están pensadas para girar sobre ejes poblacionales y territoriales, bien desequilibradas por cierto y aunque en realidad este post va sobre servicios de salud mental, al estar insertada en la sanidad general lo cierto es que todo nuestro sistema sanitario necesita un viraje que nos sitúe en el siglo XXI y para ello hay que regenerar las instituciones.
Lo obsoleto en salud mental.-
La salud mental pivota sobre dos grandes tipos de instituciones, las hospitalarias y las ambulatorias. Y en medio nada.
Significa que si usted tiene una enfermedad mental tiene solo dos opciones de tratamiento, el que recibe en su USM (Unidad de Salud mental) que por lo general se encuentra situada en su ambulatorio y si las cosas se ponen feas quizá sea ingresado en una UHB (Unidad de hospitalización psiquiátrica breve). Lo de breve es muy interesante pues se supone que usted se ha de curar en unos 20-30 días y si no es así usted será dado de alta y pasará a su USM correspondiente (otra vez el criterio poblacional), pero es posible que usted se pierda en el tránsito del Hospital a su USM y se canse y no vuelva por allí. Esto es lo que sucede precisamente con los casos más graves que son precisamente aquellos que no tienen conciencia de enfermedad, carecen de apoyo social y no mantienen contacto con los servicios sanitarios generales.
Este modelo calcado del modelo médico-quirúrgico ha mostrado ya su desgaste y obsolescencia al ser incapaz de dar una respuesta eficiente a la amplia cartera de malestares mentales típicos de nuestra sociedad y que curiosamente se mantiene en casi toda España de forma similar. Es por eso que los psiquiatras hemos inventado e intentado implantar otros servicios intermedios entre ambos escalones. Y a veces lo hemos conseguido.
Intentando dar respuesta a las necesidades emergentes de las nuevas patologías.
4.- Orientada al caso
El “case management” es una modalidad asistencial que consiste en designar un profesional (medico, enfermero o psicólogo) que se convierte en tutor de un determinado grupo de pacientes que tienen en común, una patología similar. Para ello se definen los “programas” que con mayor necesidad se han de implantar según la epidemiología de una determinada población. Son comunes los programas de patología dual y los programas de primeros episodios.
En nuestro Hospital además hemos implantado un programa de “trastornos afectivos graves” y un programa de “patologías severas en infancia-adolescencia”. Lo importante es caer en la cuenta de que un programa no es una unidad, ni un servicio, sino algo que se monta y se desmonta según las necesidades y que carece de ese espíritu de crecimiento y de heredabilidad que tienen los entornos físicos, que casi vivimos como parte de nuestro patrimonio.
Un programa no tiene ubicación física sino que se desarrolla de una forma ambulante y trabaja en red aprovechando todos los servicios comunitarios existentes, el tutor del programa visita a sus pacientes (no mas de unos 80) estén donde estén y no sólo en su consulta. No importa si están hospitalizados, viven en su domicilio, en un CEM, o debajo de un puente. Esos pacientes están tutorizados por él y su equipo y le siguen allí donde esté ofreciéndole una asistencia integral. El tutor se convierte así en un “acompañante” del paciente por todo el sistema sanitario.
Una modalidad asistencial que asegura la continuidad de cuidados, algo esencial en nuestra disciplina. Los pacientes son siempre atendidos por el mismo profesional facilitando la adherencia terapéutica.
Dado que no todos los profesionales tienen las mismas habilidades y no todos tienen la misma “vocación” para trabajar con determinados pacientes, la ventaja del programa es que permite optimizar las habilidades de ciertos profesionales que por su preparación teórica e intereses profesionales no sean del todo felices en la atención de casos generales. Hay pocos profesionales en nuestro país diestros en el manejo de pacientes con patología dual pero es muy probable que con el tiempo y la adecuada formación vayan apareciendo nuevas vocaciones. desafortunadamente la combinación de patología mental y adicciones es ya muy prevalente y genera muchísima cronicidad y complicaciones médicas.
5.- Orientada al proceso.
Es el futuro de la asistencia en materia de salud mental, la superación de la asistencia convencional siendo el “case management” un eslabón en la consecución de ese objetivo. La idea es la siguiente:
La salud mental difiere del resto de especialidades médicas en una cuestión fundamental: nuestros enfermos son para siempre, me refiero claro está a los más graves, pues el resto pueden beneficiarse de los tratamientos convencionales sin ningún tipo de sofistificación. Nuestros enfermos no pueden ser “curados” con una intervención quirúrgica ni con una pócima milagrosa, se trata de pacientes que presentan ya muy jóvenes deterioro cognitivo, conductas apragmáticas, que no saben relacionarse socialmente, no tienen trabajo o están desprofesionalizados y además suelen haber perdido las redes sociales de apoyo con que toda persona cuenta de entrada cuando las cosas se ponen feas. Suelen vivir 10 años menos que la población general, son por lo general solteros, se suicidan el triple que el resto de sus conciudadanos y no son capaces de gobernar sus vidas por sí mismos. Además padecen las mismas enfermedades crónicas que el resto de sus coetáneos (con la excepción de la artritis reumatoide), hacen poco ejercicio, están en sobrepeso, desarrollan síndrome metabólico con mucha frecuencia y la mayor parte de ellos son grandes fumadores.
Nada que ver con los pacientes médicos o quirúgicos que comparten con ellos camas en el mismo Hospital. Mas que eso, raramente los pacientes mentales necesitan estar encamados.
Las intervenciones puntuales son muy eficaces en medicina, solo hemos de recordar lo resolutivo que resulta operarse de cataratas. La salud mental no tiene esos indices de eficacia y una patología no es la misma en un paciente que en otro, existe una enorme variabilidad individual relacionada con la edad y con el sexo. Por otra parte no disponemos de ningún tratamiento que pueda competir con los que los oftalmólogos resuelven en 20 minutos.
Por la misma razón que la mayor parte de nuestros pacientes son procesuales nuestros dispositivos requieren una transformación en este sentido. Necesitamos atender a nuestros pacientes en dispositivos orientados hacia el proceso individual y no a la patología que suponemos completa y que raramente aparecerá.
Dicho de otra manera: hemos de atender a pacientes con trastorno mental que puedan beneficiarse de una intervención ambulatoria u hospitalaria con objetivos terapéuticos delimitados, en un marco temporal breve y remitirlos a otro dispositivo cercano y permeable cuando el proceso haya cambiado o se precisen intervenciones más sofisticadas y con plazos más extensos.
Se ha terminado la bienintencionada consulta psiquiátrica de “pase el siguiente” y aunque puedan existir dispositivos tradicionales en este sentido para las patologías menores, hemos de ser capaces de conseguir un mayor despliegue de dispositivos que atiendan a los pacientes con criterios mas pegados al terreno de su realidad clínica. La salud mental no puede hacerse a solas, necesita equipos. La salud mental es gente interactuando con el paciente y entre sí.
El médico ha de renunciar a seguir al paciente de por vida, me refiero a vida clínica puesto que el alta en salud mental, en estos casos graves es más bien una utopía. Los propósitos han de rebajarse y dejar de pensar la enfermedad mental en términos de alta o restitución y pensarla más bien en mejor adaptación y mejoría clínica y social y sabiendo que el paciente puede recaer si exigimos demasiado de él o bien puede no mejorar en absoluto hagamos lo que hagamos.
En aquellos casos que precisen intervenciones más prolongadas hay que tener en cuenta la triada, proximidad, continuidad y accesibilidad, es por eso que después de una hospitalización habrá que disponer de mecanismos intermedios de atención a estos pacientes, me refiero a los que precisan de un abordaje terapéutico de alta intensidad y especialización, y con mayor y más variado empleo de recursos y técnicas en un marco temporal prolongado. En nuestro Hospital existe un dispositivo que llamamos “consulta de alta resolución” a medio camino entre el alta hospitalaria y la cita convencional y que se ha implantado con éxito en otras especialidades y cuyos objetivos están relacionados con ahorrarle al paciente trasiegos inútiles en busca de pruebas complementarias, fechas distintas de citación con distintos profesionales al tiempo que se generan alianzas terapéuticas sólidas entre pacientes y terapeutas. El objetivo no es quedarse con el paciente para siempre sino favorecer el tránsito hacia otro lugar.
6.-Orientada hacia la neurociencia.
La neurociencia puede definirse como un conjunto de disciplinas científicas relacionadas con el estudio del cerebro, de la mente, de la conducta y la cognición, de las emociones y sus bases biológicas, psicológicas, sociales , culturales, antropológicas, mitológicas, médicas, lingüisticas, metafísicas, políticas, históricas, económicas, religiosas y espirituales. La neurociencia es una metadisciplina que abarca y rompe con el paradigma biologicista si bien lo biológico lleva la delantera en esa carrera de obstáculos que representa la fusión interdisciplinar de sus investigaciones.
Y sucede por algo que ya comenté en mi anterior post y que vuelvo a recordar ahora: las ciencias sociales están por lo general más atrasadas que las ciencias biológicas o naturales y lo están entre otras cosas porque han sido prisioneras de las ideologías. Hay muchas creencias en las ciencias sociales que se han demostrado falsas (como por ejemplo el caso de la tabla rasa) y aun así sigue siendo defendida por muchas personas.
Carecemos además de una teoría del todo que explique la complejidad y que pueda servir para fundir los hallazgos de la antropología en una verdad científica controlada con un equivalente biológico y es muy posible que nunca la encontremos. Cada disciplina tiene lo que Gustavo Bueno ha llamado un “cierre categorial” es decir solo atiende a sí misma. La fusión de las disciplinas requiere echar a la papelera gran parte de los conocimientos que aun hoy resultan fundacionales en nuestra civilización y que de alguna manera representan los valores morales en los que creemos los demócratas occidentales pero es previsible que gran parte de esos conocimientos sean refutados en el futuro y naturalmente ese será un proceso muy doloroso y traumático.
Aquellos de ustedes que sigan este blog ya habrán entendido porque se llama Neurociencia-Neurocultura, se trata de un intento de fusión entre saberes. Aqui, en este post hice una descripción del este tema. El futuro de la psiquiatría no está pues en la Psiqiuiatría sino en la Neurociencia entendida de una forma extendida. El futuro de la salud mental no está pues en manos de los psiquiatras sino de un conjunto de profesionales que van dejándonos un poso de conocimientos aplicables a nuestra aproximación a lo humano y a sus malestares.
El paradigma kraepeliniano ha muerto pero el nuevo aun no ha nacido.
Mi propuesta personal mientras tanto es:
Mi propuesta epistémica -ahora que ya sabemos lo suficiente para saber que nunca lo podremos saber todo- es la integración aperspectivista, que viene a decir que no existe una perspectiva mejor que otra en según qué tipo de preguntas nos planteemos. El aperspectivismo no significa que ignoremos la gravedad o las leyes fisicas de la realidad que gobiernan nuestro mundo, solo que este tipo de conocimientos no nos sirven para dotar de sentido la vida individual y práctica de cada cual y no sirven tampoco para contestar preguntas tales como: ¿Que explotó en el big bang? ¿Donde estaba yo antes de nacer? ¿Qué sentido tiene la vida si después de todo vamos a morir?
Estamos condenados a encontrarlo y lo encontraremos.
