Debemos a Richard Smith el concepto de no-enfermedad del cual ya hablé en este post. Me interesaría ahora volver sobre este concepto para expandirlo, es decir hablar de qué son en realidad las no-enfermedades cuyo titulo, desacertado en mi opinión corre el riesgo de no ser bien interpretado por el publico en general..
Una no-enfermedad es una enfermedad que se solapa con otra a la cual se le parece aunque se diferencia de ella en la negatividad de todas las pruebas biológicas o psicológicas que verifican a la primera. Algo así como si se tratara de una copia fenotípica, pues su parecido es simplemente clínico. Un ejemplo que suele ponerse con frecuencia es el solapamiento que existe entre la depresión o melancolía clásica y la distimia. La distimia seria como una depresión donde faltan los marcadores biológicos y cronobiológicos de la depresión. Una versión mitigada y crónica por así decir y que responde mal a los tratamientos antidepresivos que funcionan bastante bien en las depresiones clásicas. En este sentido la depresión seria una enfermedad y la distimia una no-enfermedad.
Algo parecido sucede con la “conducta de enfermedad” que acompaña a las depresiones y que comparten con muchas infecciones, por ejemplo la gripe. Ante una herida o infección, el organismo ( en la mayoría de los mamíferos) reacciona con lo que se suele llamar una respuesta general de fase aguda, o de forma abreviada Inflamación, que consta de los signos clásicos de calor, dolor, rubor, hinchazón y pérdida de función. Se presentan cambios hemodinámicos, linfáticos, liberación de mediadores: prostaglandinas, proteínas (citoquinas,factores de crecimiento…), aminas vasoactivas ( histamina, serotinina.),óxido nítrico, neuropéptidos, sistema del complemento, glucocoticoides, etc. Todo ello se suele acompañar de fiebre.
Pero, además de esta respuesta fisiológica se presenta también lo que se conoce como “Conducta de Enfermedad” (Sickness Behavior) que consiste en fatiga, somnolencia, inhibición psicomotora, anhedonia, pérdida de apetito y alteración del funcionamiento cognitivo. Como vemos, los síntomas de esta “Conducta de Enfermedad” son prácticamente idénticos a los de la Depresión Mayor. Y eso es precisamente lo que propone la Teoría del Malestar, que la Depresión Mayor consiste en una Conducta de Enfermedad que se dispara o se mantiene de forma anómala. Es importante señalar que esta Conducta de Enfermedad es una respuesta del organismo, una reacción ante los agentes infecciosos o el daño celular causado, y la podemos provocar en personas sanas inyectando lipopolisacáridos (un componente de la cápsula de las bacterias) o citoquinas. La administración de citoquinas produce síntomas similares a los de la depresión como saben los pacientes con hepatitis C que consumen interferon.
Es por eso que la fibromialgia y la fatiga crónica han sido asimiladas tanto a la depresión como la evidencia de que puede tratarse también de una respuesta de enfermedad sin enfermedad objetivable. Una conducta de enfermedad que se dispara o bien en ausencia de algo que la provoque o bien que ese algo aun no ha sido identificado.
Es por eso que Charlton (Charlton 2000) ha propuesto que el supuesto efecto beneficioso de los antidepresivos no procedería tanto de su potencial antidepresivo como analgésico.
Otro ejemplo de “copia fenotipíca” es el colon irritable en relación con la colitis ulcerosa o enfermedad inflamatoria intestinal. La primera contendría algunos sintomas de la “verdadera enfermedad”, la distensión abdominal, el dolor abdominal y la diarrea o el estreñimiento pero ninguno de sus síntomas más alarmantes siendo además de curso tórpido y crónico aunque no maligno.
El lector sagaz ya habrá caído en la cuenta de que eso que hemos venido conceptualizando como enfermedades psicosomáticas o “síntomas médicos inexplicables” son el mismo concepto que la “copia fenotípica” o las no-enfermedades de Smith y es muy probable que ciertos síntomas conceptualizados -por nosotros los psiquiatras como histéricos- pertenezcan también a ese mismo fenómeno. ¿Pues no es la histeria clásicamente una copia de la epilepsia?
La novedad de estas ideas es que si fueran ciertas meterían en el museo de los horrores la vieja idea de somatización y la etiología nerviosa (psicológica) de estas enfermedades aunque lo cierto es que no debemos ir tan deprisa porque aun no sabemos que dispara estas alarmas.
¿Qué es lo que puede encender ese gatillo que hace que nuestro cuerpo entre en una respuesta de “conducta de enfermedad” sin enfermedad?. ¿Por qué se disparan las alarmas?
Existen varias candidaturas para explicar por qué se disparan estas alarmas que implican al sistema inmunólogico, como sucede en las alergias. Lo interesante es que estos disparadores no son únicos o específicos, sino que guardan una relación tanto con el estrés como con la barrera intestinal, que es por así decir la primera trinchera de defensa del organismo. Y no deja de ser curioso que la alarma que provocó por ejemplo una fibromialgia haya de ir a buscarse al aparato digestivo y más concretamente al intestino.
Pero aun así, hace falta algo más y ese algo más es el estrés. Sin estrés mantenido no se podría disparar una respuesta inmunológica tan aparatosa. Hace falta un estrés inespecífico, una enfermedad previa, un cambio en la alimentación, un cambio ambiental, un golpe o traumatismo previo, un disgusto emocional, cualquier cosa que “gatille” un efecto agudo para convertirse en una respuesta mantenida.
¿Es la fibromialgia una enfermedad digestiva?
Pues todo parece indicar que si, hasta ahora había algunos candidatos, virus (virus de Epstein Barr), hongos (candida albicans) tóxicos como el mercurio y ahora la intolerancia al gluten que va acumulando cada vez más pruebas de su participación en ciertas enfermedades y en otras no-enfermedades. Naturalmente entre la segunda y la cuarta hipótesis no hay contradicción, dado que la candida es una comedora compulsiva de gluten.
La enfermedad celiaca.-
La EC es una enfermedad autoinmune con un amplio abanico de manifestaciones reumatológicas, que debe ser tenida en cuenta por el reumatólogo y que se debe por una intolerancia al gluten de la dieta. Pero es posible hablar también de una sensibilidad al gluten no celíaca, un problema probablemente más frecuente que la EC, con síntomas similares, pero de difícil diagnóstico debido a la ausencia de pruebas diagnósticas específicas.
La hipótesis contenida en el articulo de Isasi, Tejerina y Morán es que la sensibilidad al gluten no celíaca se asocia a una amplia gama de manifestaciones reumatológicas que incluyen la Fibromialgia, las espondiloartritis y las enfermedades autoinmunes sistémicas. En su experiencia, los datos clínicos más importantes que indican la presencia de SGNC son la astenia severa no explicada, las aftas orales, el cuadro digestivo asociado, la anemia ferropénica y tener un familiar celíaco. Estos datos clínicos parecen particularmente a tener en cuenta cuando el paciente con una enfermedad sistémica tiene un cuadro fibromiálgico asociado. La buena evolución tras la supresión del gluten, tanto de las manifestaciones de tipo fibromiálgico, como también de la artritis y la sacroileitis, señalan hacia la posibilidad de que la sensibilidad al gluten puede tener un papel etiopatogénico que contribuye de forma desencadenante en algunos pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas, entre las que se incluyen, la psoriasis, la tiroiditis, la enfermedad inflamatoria intestinal, la diabetes y la esquizofrenia
Bibliografía.-
Sensibilidad al gluten no celiaca
Charlton BG (2000) The malaise theory of depression: major depressive disorder is sickness behavior and antidepressants are analgesics. Medical Hypotheses,54(1),126-130.
La teoria del malestar en la depresión.
R. Smith “In searh of no disease”
