Me he enterado hace un momento que Robert Whitaker no es psiquiatra sino un periodista científico. El lector sabrá disculpar mi ignorancia pues siempre creí que este hombre debía ser psiquiatra si atendemos a sus escritos y libros, siempre en la dirección de hablar de fármacos, locuras y corrupción de la Big Pharma.
Ahora acaba de publicar en España su ultimo libro “Anatomía de una epidemia” donde sostiene la hipótesis asombrosa de que el aumento de las enfermedades mentales es debido precisamente al abuso de psicofármacos.
El lector que quiera profundizar en los argumentos de Whitaker puede leer este post donde su autor desglosa las ideas de Whitaker, yo sólo lo voy a utilizar de pasada para oponerme a sus argumentos y señalar en otra dirección.
En realidad Whitaker no hace más que poner juntos dos fenómenos que son ciertos así tomados de uno en uno: la prevalencia de los trastornos mentales ha aumentado en los últimos 40 años. Años que son precisamente los que llevan en el mercado ansiolíticos, antidepresivos y antipsicóticos. Pero la coincidencia (la correlación temporal) no implica causalidad como se suele decir. El argumento me parece (siento decirlo) delirante, casi al borde de lo conspirativo. Decir que un medicamento antipsicótico por ejemplo es el responsable de la discapacidad de los enfermos mentales que los toman es carecer de un mínimo de información histórica.
Las enfermedades mentales no tienen esencia tienen historia.
Y poca gente sabe que en el siglo XIX la esquizofrenia no se parecía nada a la actual, menos gente aun sabe que esta enfermedad dejada evolucionar a su albur podía acabar con la muerte del enfermo. Whitaker ignora probablemente que un psiquiatra llamado Stauder ya describió una forma de catatonía mortal que se parece siniestramente a eso que hoy conocemos con el nombre de síndrome neuroléptico maligno. Pero lo más interesante de este parecido es que la forma mortal de Stauder fue descrita antes de que existieran los antipsicóticos.
K. H. Stauder, en el año 1934 describe el inicio súbito de una excitación intensa, delirium, fiebre alta y catalepsia en 3 pacientes que previamente gozaban de una buena salud. Los pacientes adoptaban posturas, muestran esterotipos, experimentan episodios de mutimo, rigidez y estupor, y a veces excitación. Tienen fiebre e inestabilidad autónoma, con taquicardia, taquipnea e hipertensión arterial. El comportamiento fluctúa de manera alarmante, el lenguaje está desorganizado y las ideas son delirantes. Rechazan la comida y la bebida, y hace décadas morían por un choque fisiológico, un paro cardiaco o una infección en cuestión de semanas. Parece que, desde que se utilizan los neurolépticos, hubo una reducción del número de casos agitados y furiosos tipo Stauder, pero aumentó el número de casos malignos de configuración clásica o sea acinética, espasmódica, iterativa y verbigerativa.
Dicho de otra manera, aunque hoy el síndrome neuroléptico maligno sigue existiendo es una rareza, sea o no por causa del uso de antipsicóticos. Lo que es probable es que ambas entidades sean la misma entidad. Y que lo que describió Stauder era la forma más maligna de la enfermedad.
Lo que es innegable a poca historia de la psiquiatría que se conozca es que las formas graves y negativas de la esquizofrenia son hoy muy raras. Predominan las formas paranoides, recortadas y breves, si bien la esquizofrenia procesual y residual sigue existiendo y ha venido para quedarse sin que ningún tratamiento psiquiátrico pueda mejorar el rendimiento de estas personas que en sus formas más graves muestran una dependencia importante para llevar a cabo una vida autónoma.
En relación con el trastorno bipolar poca gente recuerda como era esta psicosis en la época de Kraepelin. La psicosis maniaco-depresiva de entonces carecía de periodos libres de síntomas, el enfermo pasaba casi inmediatamente de la manía a la depresión, sin que hubiera periodo libre de síntomas, los ciclos eran muy duraderos, persistentes e intratables. Nada que ver con el curso actual de la enfermedad donde son de esperar periodos más o menos prolongados libres de síntomas. Hoy el trastorno bipolar se parece más a una neurosis que a una psicosis y son más frecuentes los subtipos II y las depresiones recurrentes que las formas clásicas de la enfermedad.
Dicho de otra forma: parece que las enfermedades mentales, al menos las más graves han cambiado su evolución y se han hecho menos virulentas. No es de extrañar, algo parecido sucedió con la sífilis. El lector interesado en la historia natural de la sifilis en Europa puede visitar este post y hallar quizá alguna concordancia.
Lo interesante es la idea de que la sífilis no se volvió menos virulenta a causa de la penicilina sino que inició esta perdida de virulencia antes del descubriimiento de la misma (Hare, 2002).
Me gustaría en este momento citar otras hipótesis sobre la esquizofrenia que me parece más solventes que la de Whitaker, me refiero a las del epidemiólogo Edward Hare:
La hipótesis de Edward Hare es que algo debió suceder hacia 1800 que explicara el rápido crecimiento de casos (aumento de la incidencia de esquizofrenia y psicosis funcionales en este periodo). Dicho de otro modo, lo que sucedió hacia esa fecha fuera lo que fuera provocó un aumento espectacular de casos y -tal y como sabemos hoy- afectó más a la población juvenil que hasta ese momento parecia bastante inmune a la enajenación mental. La urbanicidad parece ser el factor critico en este aumento de la incidencia.
La urbanicidad es una consecuencia directa de la revolución industrial y el trasvase de contingentes de trabajadores del campo a la ciudad. La aparición de la familia nuclear y la perdida de apoyos sociales son dos de las consecuencias que suelen citarse como secuelas de este trasvase.
El otro sospechoso habitual es una infección vírica favorecida precisamente por el estilo urbanita.
El lector puede comparar estos datos con los que proceden del análisis de la neurosífilis del post anteriormente citado para caer en la cuenta de que:
1.-La esquizofrenia pudo existir desde tiempo inmemorial pero probablemente constituyó una rareza. Llama la atención que no exista ninguna descripción médica, ni literaria, ni documento alguno que hable de las alucinaciones auditivas (aqui hay un post donde hablé de la cualidad de las alucinaciones auditivas en esquizofrenia) y sí existan por el contrario vastas descripciones de alucinaciones visuales (misticas, patologicas o por aislamiento) o casos bien conocidos de melancolía desde la antigüedad. No existe ningún dato que nos lleve a pensar que la esquizofrenia fuera una enfermedad frecuente hasta 1800 cuando comienzan a aparecer descripciones y sobre todo instituciones manicomiales ad hoc, asi como un interés emergente sobre la enfermedad..
2.-Las formas clinicas de la esquizofrenia en el siglo XIX fueron preferentemente formas graves que conllevaban deterioro cognitivo. La hebefrenia y la catatonia, junto con formas graves y catastróficas fueron las más frecuentes, no hay que olvidar que Kraepelin pensaba que la esquizofrenia era una forma de demencia, una demencia similar a la que afectaba a viejos. Por eso la llamó demencia precoz pues era más frecuente en jóvenes.
3.- Todo parece indicar que en la actualidad la enfermedad ha perdido virulencia y que las formas y subtipos más frecuentes son los paranoides y los desorganizados. La hebefrenia y la catatonia han pasado a ser reliquias históricas. Además son mucho más frecuentes las formas recortadas, esquizofreniformes y sobre todo las formas ambulatorias asi como las remisiones espontáneas de la enfermedad.
4.- Tal y como sucedió con el modelo de la neurosífilis, esta mejoría de la enfermedad no parece deberse a los tratamientos médicos (que no tienen ningún efecto sobre la incidencia) sino que son observables desde antes de la aparición de las fenotiazinas (Odegard, 1967).
5.- Lo más probable es que esta perdida de virulencia de las enfermedades mentales graves se deba a un mejor cuidado médico general, a la supresión de ciertas comorbilidades y a las redes de apoyo social comunitario que sin ser perfectas al menos garantizan un mínimo de cuidados.
Hare en su libro no habla en ningún momento de hipótesis virica sino que se limita a ofrecer argumentos epidemiológicos para demostrar que la epidemia de neurosífilis y la epidemia de esquizofrenia contienen enormes parecidos y además se solaparon durante el siglo XIX. Pronostica que la esquizofrenia perderá virulencia y cada vez más serán mas frecuentes las psicosis con síntomas recortados a condición de que nuestras sociedades mantengan los niveles de salud general que ahora disfrutamos.
Si la hipótesis de Hare resultara cierta podriamos encontrar una explicación a “la paradoja de la esquizofrenia”. Si esta enfermedad fuera reciente -tal y como sostiene Hare- se explicaría la dispersión del 1% de su prevalencia pues la epidemia no habría tenido tiempo aun a manifestar disminuciones de la natalidad entre sus portadores. Según su propia predicción es muy posible que la prevalencia-vida de la esquizofrenia disminuya paralelamente a su incidencia y gravedad al menos en occidente donde nuestros sistemas de salud aseguran un buen cuidado de sus ciudadanos.
Y ese parece ser el caso: se trata de una enfermedad reciente y que conlleva además de eso una selección positiva de polimorfismos múltiples que dan como resultado la enfermedad pero también algún rasgo positivo que podría estar relacionado evolutivamente con la capacidad de mentalización. La esquizofrenia seria el resultado extremo y negativo de algo positivo.
Volviendo al libro de Whitaker me gustaría sin embargo adherirme a algunas de sus criticas , son las siguientes.
1.- Efectivamente el consumo que se hace de psicofármacos es exagerado en todo el mundo opulento.
2.- Los medicamentos tienen efectos secundarios importantes, por ejemplo las benzodiacepinas son responsables de caídas en ancianos y fracturas, de aislamiento social cuando se abusa de los sedantes y de amnesias importantes en los consumidores crónicos por no hablar de los accidentes de tráfico o de la adicción.
3.- Big Pharma nos ha decepcionado a todos los psiquiatras clínicos. habíamos depositado muchas esperanzas en la teoría monoaminérgica de las patologías mentales y estamos decepcionados con los resultados. Pero de sentirse decepcionado a buscar un culpable en los fármacos hay un abismo: los psicofármacos han cambiado la vida de muchos enfermos mentales en los últimos 40 años y lo más importante: nos ha permitido cerrar los manicomios y los asilos donde se institucionalizaba de por vida a estas personas. El problema es que no disponemos de ninguna alternativa a los psicofarmacos en estos momentos, la psicoterapia tambien ha acabado por decepcionarnos a todos porque algunas de las criticas que se hicieron al uso de psicofarmacos sobrevaloraron la capacidad terapéutica de la psicoterapia.
Aqui hay un buen post de Pablo Malo sobre la sobrevaloración (partidista) de las psicoterapias.
Las falsas promesas.-
Lo cierto es que la genética, al menos en lo que respecta a la salud mental era como esas personas que prometen mucho y no dan nada. Ningún hallazgo con hueso nos ha aportado la genética, salvo la idea de que hay cientos de genes implicados en la génesis de las enfermedades mentales y lo peor: son genes compartidos con otras enfermedades y aun :solo conocemos una pequeña parte de ellos y no toda la combinatoria posible. Lo que señala en la dirección de que las enfermedades mentales están enmarañadas con otras enfermedades físicas y probablemente con ciertas prestaciones del genio y la creatividad.
Y es por eso que la salud mental ha de seguir los pasos de la salud en general. Es un hecho que las enfermedades mentales tienen mejor pronóstico en entornos sanitarios reglados y donde la población presenta mejores indices de salud general.
Algo parecido sucedió con la neurociencia cognitiva y la neuroimagen, prometían más de lo que aportaron a la comprensión de lo mental, por no hablar del psicoanálisis o de la teoría de las monoaminas. Todos estos modelos han fracasado y la Big Pharma parece que les ha retirado su favor.
Estas decepciones han propiciado la emergencia de teorías radicales similares a las que propiciaron la emergencia de la antipsiquiatría y aunque con otros ropajes, la critica hacia los diagnósticos y las intervenciones psiquiátricas se parece más a un movimiento político populista que a un paradigma que pretenda aportar algo a nuestra comprensión del fenómeno mental patológico.
En conclusión:
Los psicofármacos se consumen en exceso porque el publico en general considera su sufrimiento mental como algo que tiene remedio fácil (one pill for ill), los médicos no tienen tampoco mucho tiempo para discutir sobre esta cuestión que es percibida por los clientes como un derecho inalienable. Se trata a veces de una solución fácil para abordar un problema (pongo el caso el insomnio ocasional por ejemplo). Los antidepresivos se usan también en forma poco ajustada a los diagnósticos que se llevan a cabo pero las personas han disminuido su tolerancia al dolor y exigen su cuota de “consuelo” químico.
Todos los medicamentos tienen efectos indeseables y los psicofármacos también pero en toda mi vida profesional no he presenciado jamás (he dicho jamás) un efecto grave salvo los que son bien conocidos y vienen explicados en los prospectos (reducción del umbral epileptógeno y sindrome de Stevens Johnson) por nombrar algunos de los más conocidos.
Por otra parte y aunque los antidepresivos pueden llevar a cabo virajes maniacos y por ello se les acusa de convertir una simple depresión en un trastorno bipolar me gustaría aclara una cuestión: los antidepresivos solo pueden hacer virar hacia la manía a un individuo predispuesto. Si no eres bipolar ningún medicamento te convertirá en bipolar. ¿Como explicar la cantidad de consumidores de antidepresivos que no viran?
No son los psicofármacos es el “zeitgeist” el responsable del aumento de las enfermedades mentales. ¿Realmente aumentan las enfermedades mentales?
Es posible que la pregunta esté mal formulada y que lo que esté sucediendo no es que las enfermedades mentales hayan aumentado sino que hayan modificado su patoplastia hacia versiones de sí mismas distintas a las clásicas.
De ello hablaré en el próximo post de esta serie.
Bibliografía.-
Odegard, O:(1967) “Changes in the prognosis of functional psychoses since the days ok Kraepelin” Brit. Journal of Psychiatry 113:813-22.
Edward Hare: El origen de las enfermedades mentales. Triacastela. Madrid
