La histeria de conversión clásica, el trastorno por somatización (sindrome de Briquet) y el trastorno border-line junto con el trastorno disociativo multiple comparten un origen traumático y tambien algunas peculiaridades clínicas. Quizá la más importante de todas sea la hipnotizabilidad-sugestibilidad que comparten todas ellas. Muy alta en el trastorno disociativo múltiple (hablamos entonces de virtuosismo disociativo) y muy baja en el TLP.
Sin embargo hay otras caracteristicas idiosincrásicas y que las diferencian entre si, por ejemplo los trastornos amnésicos son más frecuentes en los trastornos por disociación y en la histeria clásica que en el TLP.
Lo que caracteriza al TLP y le distingue de las formas histéricas clasicas es el trastorno de identidad o por decirlo de otra manera: parece que la disociación afecta de un modo más importante a la identidad que a la memoria o al esquema corporal. Todo parece indicar que el TLP afecta con mayor intensidad a las representaciones (Gunderson, 1984) internas de los objetos de cuidado, protectores y de sostén, aquellas imágenes que nos acompañan desde muy niños y que configuran esa atmósfera de confianza y predictibilidad que algunos autores como Balint han llamado confianza básica.
El temor esencial en los TLPs es el miedo al abandono y desde ese miedo se construyen algunos de los síntomas que vemos en la clínica y también el efecto de la disociación. Un paciente afecto de TLP no puede estar solo pero cuando se agencia un cuidador lo suficientemente bueno se las arregla para atacarle con violencia inusitada cada vez que se sienta defraudado por él. El paciente no es capaz de preservar “lo bueno” que se le brinda oscilando entre demandas de protección y expulsiones airadas del objeto: sus ataques de cólera son bien conocidos. El paciente no es capaz de integrar lo “bueno” y lo “malo” del objeto y se mueve alrededor del par idealización/desvalorización fluctuando de un polo al otro.
Aqui podemos observar la demanda y su disociación de donde podemos inferir de donde procede el daño psiquico (el trauma de la infancia del paciente) que consideramos precoz en relación con las histerias clásicas cuyos estresores traumáticos fueron más tardíos y siempre relacionados con el valor, la oportunidad, la envidia, la codicia comparativa o los celos infantiles.
El trauma del border-line está relacionado con una inconsistencia en los cuidados recibidos. Madres o padres con problemas similares que no son capaces de cuidar consistentemente del bebé sobre el que proyectan sus propias dificultades. La negligencia es el estilo de cuidado que podemos reconocer con más frecuencia entre los progenitores de nuestros pacientes que a su vez tampoco dispusieron de una solidez de cuidados en este sentido.
La inconsistencia en los cuidados y la negligencia son el trauma repetido y mantenido de estas personas que con el tiempo desarrollarán un TLP. Tal y como conté en este post, la negligencia es la conducta más frecuente como estilo parental de otras mas graves como el abuso sexual.
Sin embargo existen muchos otros autores que señalan con inusitada frecuencia que el abuso sexual infantil precoz sería la causa más frecuente de desarrollos de personalidad tipo TLP pero tambien de otros diagnósticos psiquiatricos relacionados, vale la pena recordar ahora el caso de James Rhodes. No sólo Judith Herman es de esta opinión sino incluso el propio Peter Levine aseguran que la frecuencia de abusos sexuales en en TLP ronda el 70%. Sin embargo otros autores que han propuesto metaanálisis de estos datos como Sabo (1997) encuentran una interacción entre trauma en la infancia y rasgos borderline, incluyendo también elementos de apego como factores relevantes. Pero sin embargo cuando buscamos especificamente el abuso sexual, Fossati, Madeddu y Maffei (1999) a través de un metaanálisis de 21 estudios que examinaron la relación entre TLP y abuso sexual en la infancia. Encontraron que el tamaño del efecto es sólo moderado. Sin embargo cuando estudiamos aisladamente el item “destructividad”, parece que los antecedentes de abuso sexual cobran mayor importancia
Mi experiencia personal es que los abusos sexuales pueden evidentemente marcar un desarrollo de personalidad anómalo tipo TLP pero no existe una causa lineal única, tampoco he encontrado esa causa directa con las autolesiones que algunos autores caracterizan como tipica en las personas que han sufrido un abuso sexual infantil. Sin embargo las autolesiones contienen un aspecto de imitación social que escapa a las propias motivaciones psicológicas individuales. Las autolesiones son una conducta de escape que se plagia entre personas que comparten un mismo entorno social y que les permite evitar -a a través de esta conducta- otros conflictos latentes. Vale la pena no confundir el rasgo que conocemos “autodestructivo das” con la conducta que llamamos “autolesiones”
Probablemente esta disonancia en los datos tenga que ver con la población estudiada, asi los psiquiatras que tratan con niños (Putnam, por ejemplo) encuentran con más frecuencia esta relación que aquellos que trabajan con población psiquiátrica general. Por alguna razón que no acabo de entender en USA encuentran más antecedentes de abuso sexual que en Europa, del mismo modo sucede en las investigadoras feministas, pero lo que es seguro es que no es necesario que exista abuso sexual para explicar el TLP.
Por otra parte el TLP es una entidad que probablemente siga un destino similar a la histeria y que termine por amortizarse como diágnostico: significa muchas cosas bien distintas y ya el DSM-V aconseja una investigación dimensional que explore ciertas dimensiones como el trastorno de identidad, el psicoticismo o la impulsividad por separado. Parece ser que no todos los TLP s son iguales, algunos se encuentran mas cercanos a la psicosis, mientras que otros afectan de un modo más intenso a la identidad o conducen a disadaptaciones en otras areas, lo quee xplicaria su comorbilidad con otros trastornos como los trastornos alimentarios, el abuso de drogas o la inadaptación sociopática en general.
La construcción y deconstrucción de la identidad.-
La mayor parte de las personas imaginan la identidad como una unica pieza, muchas veces oculta y que necesitamos encontrar, la tratamos como un descubrimiento prefijado, algo que está ahi y que tenemos que descubrir a lo largo de nuestra vida, cuanto más pronto mejor. En realidad la identidad es sinonimo de plasticidad, algo que construimos y deconstruimos varias veces a lo largo de nuestra vida con arreglo a las circunstancias, si bien en la mayor parte de los casos no afecta a nuestra esencia más que periféricamente. Y que procede de la siguiente paradoja, ¿cómo mantener la idea de una identidad del Yo si continuamente estamos cambiando? Parmenides y Heraclito vuelven a enfrentarse con fuerza en este relato que titulamos ¿Quien soy yo?, un relato sobre el reemplazo: se trata de la conocida paradoja de Teseo o el calcetín de Locke. Y que se resuelve con la siguiente idea: “sigo siendo el mismo que ayer aunque he cambiado”.
Lo cierto es que tal y como decia Eric Erickson, construirse una identidad propia, desgajada del común, es esencial para nosotros los que vivimos en sociedades donde la individualidad es central en nuestras interacciones con los demás, pero puede ser menos letal en otras culturas donde el colectivismo es tradicionalmente superior a la individualidad. Y es probable que estas tendencias hacia el individualismo y el colectivismo estén reguladas genéticamente. (Chiao y Blizinsky (2009).
Este individualismo tiene una traducción psicológica: se llama narcisismo, no cabe ninguna duda de que ese constructo psicoanalítico que llamamos narcisismo es en realidad una constelación mitica de nuestra cultura occidental. Apañarselas solo, ser independiente, ser fuerte y autosuficiente, competente, no mostrar emociones que muestren debiidad (en los hombres) o deseos de dependencia o cuidado en las mujeres son los valores en los que todos nosotros nos hemos criado y en los que creemos: los socialmente deseables.
El narcisismo consiste precisamente en alejar de la conciencia todos aquellas necesidades que derivan de un sentimiento de vulnerabilidad tal y como conté en este post. Y no hay que olvidar que el TLP es un trastorno de la órbita narcisista bien estudiada por Otto Kernberg.
Lo que se escinde primariamente en el TLP es nuestra vulnerabilidad que se separa de un sentimiento hipertrófico de omnipotencia (que queda consciente), quizá como respuesta a la baja empatía con la que fueron criados. Un entorno de impredictibilidad, rechazo emocional, proyecciones maternas o paternas aniquiladoras, invalidación, desprotección, negligencia cuando no maltrato o abuso emocional.
