“Ni son todos los que están ni están todos los que son”
Todo el mundo estará de acuerdo conmigo en que la medicina es una disciplina que se ocupa de tratar y prevenir (cuando puede) las enfermedades. El problema es que no está claro del todo qué es y qué no es una enfermedad. Y no sólo en psiquiatria que es la especialidad donde esa delgada linea roja se hace más gruesa, sino en la Medicina General.
Sin embargo la medicina cuenta con una variable de peso: algunas enfermedades causan la muerte y en cualquier caso causan infirmitas, algo que raramente sucede en las enfermedades mentales. Una de las características de los enfermos mentales es que no saben que están enfermos, se trata de una disfunción que afecta a la consciencia de ser.
Escribo esta entrada después de asistir durante días a varias polémicas en las redes (la ultima la de la gestación subrogada) y de haber leído este post de Pablo Malo donde aborda algunas cuestiones que nos servirán para alumbrar este post.
La mayor parte de la gente hace equivaler la palabra “anormal” con patológico y la palabra “normal” con no patológico. Se es normal o se está enfermo o loco, lo anormal seria asunto de la medicina o la psiquiatría y lo normal seria algo así como lo saludable y lo recomendable.
Pero la cosa no es así de sencilla y más abajo tendrá el lector tiempo de comprobar que no siempre anormal y patológico son la misma cosa. Por ejemplo ser homosexual no es normal y sin embargo no es patológico y ser heterosexual por si mismo no garantiza una buena salud mental. La palabra “normalidad” es un concepto estadístico, es normal en tanto que es frecuente y es anormal en tanto que es raro. Por ejemplo el talento musical de Mozart es un talento raro pero no patológico. para que fuera un subproducto patológico tendría que aparecer siempre combinado con alguna patología, por ejemplo si todos los genios musicales fueran esquizofrénicos no tendríamos más remedio que conceptualizar el genio musical como una forma de locura y aunque existen zonas de contacto entre el talento musical, poético o literario con la patología no podemos concluir que las rarezas sean patológicas.
Lo que sucede es que no tenemos una mente numérica y no sabemos que todo tiende a la media y por eso existen más personas normales que anormales y no estamos acostumbrados a pensar en forma de probabilidades, antes al contrario pensamos en categorías y por eso la palabra “anormal” ha acabado siendo una especie de cajón de sastre donde encajamos todo lo que no entendemos, se salga por arriba de nuestras predicciones o por abajo. Anormal para la mayor parte de la gente es aquel que no encaja en el lecho de Procusto y solemos discriminar tanto al que nos supera en habilidades como al que queda por debajo, del mismo modo tendemos a discriminar al diferente, y lo hacemos ya en el patio del colegio.
Más simplemente: la patología se alimenta de casos extremos en todo, sea carácter, sexo pensamiento, imaginación o conducta.
Es por eso que la Medicina inventó el termino “desviación” para intentar explicar las conductas inusuales en el plano de los gustos sexuales y es por eso que hoy sigue hablándose de parafilias y tratándolas de “trastornos mentales” en las sucesivas entregas de los manuales operativos psiquiátricos. Por razones políticas, la homosexualidad fue arrancada de estos manuales ya hace años, pero ahí siguen ciertos trastornos como el sado-masoquismo, el exhibicionismo, la pederastia y otras preferencias exóticas, ¿pero son estas condiciones, trastornos mentales o son por el contrario versiones de la diversidad como se dice ahora?
El termino “desviación” sigue pesando mucho pero tiene una debilidad epistemológica fundamental. ¿Cual seria la sexualidad normal?
Definir la sexualidad normal es muy complicado, tanto que no podemos y siempre nos vamos a encontrar con tres cuestiones colgando del concepto: una es la reproducción, la segunda la normatividad social y la tercera lo consensual: en este sentido es normal lo que la mayor parte de nuestro grupo considera normal y es normal la actividad que vincula la sexualidad con la reproducción, en el sentido de que ninguna transgresión a la normatividad podría prosperar si no hubiera reproducción: hasta los homosexuales han tenido padre y madre.
Pero esta definición es muy incompleta porque no tiene en cuenta la sexualidad lúdica, aquella que se lleva a cabo por placer ni tampoco contempla aquellas sexualidades fugitivas que se llevan a cabo simplemente por transgredir una norma, sin trastorno de por medio. Por ejemplo, ¿es normal que se consensúen ciertas practicas sado-masoquistas que conllevan daño?Esta pregunta nos llevaría a la cuestión del ethos y él pathos . ¿Existe una disfunción ética en los seres humanos? ¿O por el contrario el ethos es independiente del funcionamiento normal del cerebro?
No cabe duda de que para definir la patología y qué es o no es un trastorno hemos de tener un criterio sobre la normalidad y otro sobre lo disfuncional. Tambien sobre el ethos.
¿Qué es la normalidad?
Es interesante señalar que descontando al psicoanálisis ni la psiquiatría ni la psicología tienen un modelo acerca de la normalidad, si bien la psicología evolucionista puede resultarnos de alguna ayuda. En este sentido afirma Smoller que:
“ La única forma de entender cómo se desbaratan el cerebro y la mente es saber primero cómo fueron diseñados para que funcionaran. Las disfunciones mentales existen porque hay funciones que se pueden perturbar. Los trastornos de ansiedad existen porque tenemos mecanismos cerebrales diseñados para detectar la amenaza y reaccionar ante ella. Cuando estos mecanismos se distorsionan o exageran, el miedo o la ansiedad pueden arruinarnos la vida” (Smoller 2013).
En este sentido para hablar de trastorno o enfermedad es necesario que se cumplan dos condiciones: ha de haber una disfunción y ha de haber perjuicio o daño. Dice Wakefield en este sentido que:
La propuesta de Wakefield es una definición relativamente sencilla: “un trastorno es una disfunción perjudicial”. Esta definición es una definición híbrida, porque tiene dos componentes, uno es el daño o el perjuicio que genera, y este componente se refiere una condición que es valorada como negativa por los estándares socioculturales (los valores sociales). La eterna discusión a la hora de definir la enfermedad es si las enfermedades son entidades naturales o reales, o si son construidas por la cultura. Una cosa se puede considerar perjudicial en una cultura o sociedad y no en otra. De esta manera, Wakefield incorpora en su definición el componente de “construcción” que inevitablemente contiene toda definición de enfermedad. Pero, al hablar también de disfunción, está hablando de un hecho biológico, de una realidad, de algo comprobable científicamente, que no es totalmente arbitrario. La disfunción la ancla Wakefield en la biología evolucionista, es el fallo de un mecanismo psicológico para funcionar como fue seleccionado por la selección natural.
Naturalmente esta definición vuelve a resultarnos incompleta toda vez que los psicópatas o las personalidades narcisistas exportan sus problemas a otros, ellos no sufren más que secundariamente por sus problemas (aunque pueden ir a la cárcel), se trata en este caso de trastornos egosintónicos, donde el sujeto no siente ese “daño o perjuicio” que es clave en la definición de Wakefield. En este sentido los psicópatas no serian enfermos, tampoco los pederastas.
Personalmente creo que los psicópatas o los pederastas son trastornos psiquiátricos, otra cosa es que no sean condiciones tratables, en parte porque no conocemos cual es la disfunción que presentan estas personas y lo único que podemos hacer con ellos es castigarlos y apartarlos de la sociedad cuando delinquen pero esto no agota el argumento que trato de establecer en este post.
Otra cuestión interesante es que las personas normales también pueden cometer actos anormales, asesinar, conducir borrachos o maltratar a la pareja. ¿Son estas conductas asimilables a un trastorno?
Lo cierto es que seria demasiado fácil concluir que cualquier conducta anormal es patológica, es lo que cree la mayor parte de la gente y es una idea fácil de asimilar. Aquello que no podemos comprender simplemente lo catalogamos de patológico. El problema es que probablemente no sea cierto y haya que profundizar un poco más para atrapar la complejidad humana.
La cosa se complica aun más si aceptamos que tampoco sabemos como “se cura la mente a si misma”. Nuestra ignorancia no solo se limita a no conocer el mecanismo intimo de cualquier disfunción sino también a desconocer que hace la mente para repararse. ¿Puede ser un trastorno o una conducta anormal una forma de autoreparación?¿Hay enfermedades que nos protegen de otras? ¿Puede el alcohol o ciertas drogas proteger o precipitar al paciente de o en una psicosis?
En este sentido dice Pablo Malo:
No sabemos cuáles son los mecanismos mentales curativos equivalentes a la cicatrización o a la consolidación de fracturas en el plano físico. El concepto que más se ha acercado a este punto es el de Resiliencia, pero no ha habido un esfuerzo suficiente por aclarar los mecanismos psicológicos y biológicos que utiliza el organismo (si es que existen) para recuperarse de una psicosis, de una depresión, o de un TEPT.
Otra consideración que ha señalado continuamente la psicología evolucionista es que puede haber trastorno sin disfunción, simplemente porque el ambiente ha cambiado y nosotros hemos evolucionado en clave ancestral adaptándonos a otros entornos que ya no existen. Un ejemplo es la obesidad y la diabetes tipo 2 trastornos que no precisan ninguna disfunción mas allá de un cambio en el consumo de azucares que en entorno ancestral eran muy escasos. No estamos diseñados para vivir en entornos de aire acondicionado o calefacción, nuestro entorno natural es el frío, el calor y las hambrunas: pasar gran parte del día andando y buscando nuestros alimentos. En este sentido nos puede ser útil el concepto de adaptabilidad. ¿Pueden existir disfunciones de la adaptabilidad?
Así y todo dejar en manos de los entornos socio-culturales la decisión de qué es o no es patológico contiene muchos riesgos, no hace falta recordar que en la URSS ser un disidente político estaba catalogado como una enfermedad mental y condena al Gulag. Hay que recordar que estos entornos son mucho más dependientes de la política y la propaganda que de la ciencia y no cabe duda de que existen programas de ingenieria social destinados a modificar las opiniones del publico en general con respecto a qué es raro, que es normal, que es patológico y qué limites existen en eso que hemos llamado diversidad.
Y aunque es muy probable que la evolución haga ensayos con la inteligencia humana (autismo) o la neurodiversidad como entendemos hoy la esquizofrenia: el peaje que pagamos por ser tan inteligentes y hablantes, lo cierto es que este argumento no descarta que estos ensayos puedan liquidarse con alguna disfunción en los individuos concretos.
La neurodiversidad lo que propone es una nueva forma e pensar las patologías. En este caso la patología sería el extremo de un desarrollo continuo de ciertos talentos o habilidades específicas de ciertas personas. Más concretamente nos remitiría a los talentos sistematizadores, de detalle, de gusto por las cosas o por saber como funcionan o de qué están hechas y por otro lado los talentos hipermentalistas, destinados a la simbolización, a la narrativa, sociales o interpersonales. (El lector puede visitar este post titulado “fisico o poeta”).
En mi opinión en el futuro la psiquiatría tendrá que reconocer y aceptar este fenómeno de la diversidad que implica cambios en nuestra manera de pensar las disfunciones y ampliando el campo de tolerancia a otras conductas, y quizá inventar una nueva palabra para dar juego a los que “están sin ser” aunque también tendrá la obligación de definir sus límites, pues toda conducta humana tiene como límite la consideración de su grupo social. Si la gente cambia de opinión respecto de alguna cuestión sobre lo normal o lo anormal la psiquiatría tendrá que reconocerla si bien también habrá que estar vigilantes sobre la influencia de la política y la propaganda de los grupos de presión sobre la opinión publica. Un ejemplo extremo seria este:
¿Cual debería ser la opinión de la ciencia si los políticos decidieran que la pederastia es una forma más de diversidad que debe ser integrada en la sociedad?
Bibliografia.-
