De Enric Novella ya hablé en un post anterior que dediqué a comentar algunos capítulos de su libro. Me gustó tanto que me puse en contacto con él para que accediera a contestar algunas preguntas en forma de entrevista para los lectores de mi blog. Agradezco su generosidad para con neurociencia-neurocultura.
1) Los síntomas, síndromes y enfermedades mentales siguen patrones culturales, ¿Como pueden encajar en nuestra comprensión de lo psicopatológico los hallazgos genéticos o preguntado de otra forma: si las enfermedades mentales mutan según la época y su Zeitgeist a diferencia de las somáticas, ¿crees que fue buena idea asimilar la locura a la enfermedad somática?
Por supuesto, el gran problema de las llamadas enfermedades mentales es que no tienen absolutamente nada que ver con ninguna otra cosa de las que se ocupa la medicina. Y, sin duda, todas las contradicciones a las que se enfrenta la psiquiatría desde sus orígenes se derivan de esta particularidad que, sorprendentemente, sigue pasando inadvertida para muchos. Claro, el espíritu, como se dice, “no camina sobre las aguas”; cualquier estado mental o psíquico tiene necesariamente un correlato físico. Pero ningún paciente delira igual que otro, de manera que no podemos vivir instalados en la ficción de que algún día seremos capaces de identificar y/o predecir lo que ocurre en el cerebro de alguien que delira.
Ciertamente, hay que ser consciente de que en el tránsito a la Modernidad no había otras alternativas viables a lo que entonces llegó a conocerse como la “corona de las ciencias naturales”. Por ese motivo, la medicina y la clínica pudieron imponer con facilidad sus discursos, sus prácticas y, en definitiva, su mirada. Pero, de este modo, en el mismo gesto que le otorgó carta de naturaleza, la medicina mental ataba su destino a la imposibilidad (yo diría esencial) que plantea el estudio de la subjetividad con los métodos y presupuestos de la ciencia natural.
2) El siglo XX ha sido el siglo de la esquizofrenia, sin duda, pero algunos autores como Edward Hare suponen que la esquizofrenia no existía antes del siglo XIX -o que al menos no hay rastro documental tal y como señalas en tu libro- y que apareció con la revolución industrial. ¿En tu opinión la esquizofrenia existió siempre o precisa como siempre se ha dicho un hombre dividido? Y en cualquier caso ¿cuales fueron las causas que propiciaron tal emergencia, si la hubo?
Aunque no siempre lo he visto así, actualmente no tengo ninguna duda de que la esquizofrenia no es una enfermedad meramente constituida o “puesta al descubierto” por la Modernidad, sino una condición psíquica muy definida que solo ha podido emerger en el contexto de la cultura moderna. A mi juicio, la experiencia esquizofrénica es el resultado de una cultura de la subjetividad marcada por la objetivación de los contenidos de la conciencia, la (hiper)reflexividad y la fragmentación o el desdoblamiento interior. Y esta apreciación tiene dos corolarios: primero, que aunque sea posible identificar algunos (supuestos) síntomas esquizofrénicos en otros contextos históricos o culturales, la condición mantiene una afinidad constitutiva con nuestra conciencia “moderna y occidental”; y, segundo, que todo sugiere que, progresivamente, esa conciencia va a ser capaz de desplegar sus operaciones sin enfermar demasiado, de manera que es muy probable que la esquizofrenia (y, en particular, su síntoma quizá más emblemático, las voces) vaya disminuyendo su incidencia clínica en un futuro no muy lejano.
3) Es interesante esa división entres ejes que haces para estudiar los fenómenos mentales: subjetividad, identidad y reflexividad. Ese pensamiento hiperreflexivo de los esquizofrénicos fue señalado por Stangellini tal y como cuentas, pero en este caso hay que presuponer un defecto en la mismidad, es decir en la identificación con el propio cuerpo. ¿Crees que esta “psicastenia”, este defecto en la síntesis yoica es genética, producto del narcisismo primario (de las malas relaciones con la madre), nos viene de serie o es un aprendizaje anómalo propiciado por una cultura con demasiados estímulos o exigencias?
Me remito a la respuesta anterior. El autor que, en mi opinión, mejor ha desarrollado esta hipótesis es el psicólogo norteamericano Louis Sass, que ha insistido en diversas publicaciones en considerar la esquizofrenia como un trastorno de la “mismidad” (técnicamente habríamos de decir “ipseidad” o “autoconciencia prerreflexiva”) caracterizado por dos tipos de distorsiones básicas pero complementarias de la actividad psíquica: la “hiperreflexividad” y la disminución de la “autoafección”. La hiperreflexividad provoca, por un lado, que los sucesos mentales, interiores o subjetivos sean experimentados de forma similar a los objetos del mundo físico; de este modo, por ejemplo, las alucinaciones verbales características de la esquizofrenia no consistirían sino en una ruptura del silencio habitual con que se desarrolla nuestro incesante diálogo interior. Y, por su parte, la disminución de la autoafección implica un debilitamiento de la autodisposición del sujeto y de la vivencia prerreflexiva de presencia o existencia como fuente de vida que conlleva una pérdida de la sensación yoica que impregna todos nuestros pensamientos, percepciones y actos y, en consecuencia, una notoria alienación con respecto a ellos. En definitiva, ambos fenómenos son, como vemos, dos caras de una misma moneda, y sus raíces hay que buscarlas, como ya he señalado, en el desarrollo de una determinada cultura de la subjetividad.
4) Muy interesante me ha parecido el capitulo sobre la identidad donde te adentras ya en el mundo postmoderno para hablar -como no- del TLP cuya sintomatología fluctúa en este polo. ¿Crees que en el TLP también hay un defecto en la reflexividad y que es precisamente esta escasa identificación con el cuerpo lo que genera esa laxitud? O dicho de otra forma, ¿podríamos considerar al TLP la esquizofrenia de nuestro tiempo? ¿O seria más adecuado hablar de una histeria maligna en consonancia con eso que has llamado “disidencia”?
Es una pregunta muy difícil, pero creo que la hipótesis que planteas es totalmente plausible. Como sabes, la condición borderline ha sido interpretada desde múltiples perspectivas, pero creo que el análisis de la vivencia del cuerpo puede aportar claves muy valiosas a la hora de entender la fragmentación, la discontinuidad y la incoherencia que experimentan estas personas. Thomas Fuchs tiene alguna sugerencia en este sentido, pero al final su concepto de referencia para entender psicopatológicamente el TLP es el de identidad narrativa de Ricoeur (del que, en mi opinión, se ha abusado un poco en la psicopatología fenomenológica).
Comentarios liminares.-
El misterio de la patoplastia de las enfermedades mentales sugiere en una primera instancia que los síntomas de una enfermedad cambian con las coordenadas culturales, sin embargo esto solo parece ser cierto en las enfermedades mentales pero no en las físicas. Una apendicitis sigue siendo hoy igual que en la Edad media. Algo que sugiere que las enfermedades mentales no siguen los patrones formales de las enfermedades físicas.
Somos muchos los psiquiatras que pensamos que las enfermedades mentales son una “invención”. No, en el sentido de que no existan sino que no se parecen en nada a las enfermedades psíquicas, sin embargo en el siglo XIX no había alternativa: o se consideraba que la alienación era una enfermedad como cualquier otra, es decir se naturalizaba o bien se seguía manteniendo la hipótesis teocrática de un castigo divino por pecados de la estirpe. Probablemente fue una buena idea combatir la hipótesis teocrática por otra de carácter naturalizador que con el tiempo se ha revelado inoperante o al menos muy constreñida para entender lo psíquico, desde los presupuestos de la medicina natural.
¿Qué alternativas nos quedan?
De momento no tenemos ninguna más allá de las propuestas del psicoanálisis y no podemos saber como derivaran las concepciones sobre el malestar psíquico, pero es cierto que necesitamos un paradigma nuevo para entender cómo y porqué enfermamos mentalmente e incluso encontrar otra palabra distinta a “enfermedad” para designar el sufrimiento mental.
Lo más probable es que las enfermedades mentales (sigamos llamándolas así) sean una única enfermedad que emergería en sus variantes fenotípicas de un conjunto de genes que tendrían la potencialidad -en distintas combinaciones- de provocar distintos fenotipos (una amplia variabilidad o neurodiversidad). Este conjunto de genes que algunos han llamado el factor p (de psicopatología) señalaría un origen común para todos los síntomas y síndromes psiquiátricos que acabarían manifestándose o no en combinación con factores del medio ambiente. Es decir a través de la crianza y de las creencias culturales compartidas por la población general y como no, del azar.
Por ultimo me gustaría destacar una cuestión nada baladí y que es ésta: si la psiquiatría o la psicología estudian la subjetividad humana, ¿como acceder a ella desde el punto de vista científico?