Hay dos clases de psiquiatras: los que creen que la enfermedad mental es una cuestión médico-biologica y los que creen que es algo psicológico, algo ligado a la mente, a la crianza, o a las vicisitudes de la vida. Ambos puntos de vista son incompletos aunque ambos contienen algunas gotas de verdad. En estas concepciones reduccionistas se encuentra el germen de algo más complicado o mejor complejo. ¿Cómo se relaciona el cerebro con la mente y la mente con los eventos del mundo externo?
Hay pocos profesionales que abracen este modelo por una razón fundamental: no existe este modelo al menos en la ciencia de la mente. No tenemos ni idea de como interacciona el cerebro con el mundo ni como de esa interacción se construyen estados psicológicos particulares según esa interacción.
Los que defienden el modelo biomédico están seguros de que las enfermedades mentales son como las enfermedades somáticas y responden a criterios de causalidad, patogenia, diagnóstico y tratamiento según el modelo clásico médico. Los que se oponen a este modelo suelen ser psicoanalistas de cualquier orientación y ponen el énfasis en la infancia, la crianza y ciertas operaciones inconscientes que tienen que ver con el rechazo, el repudio o la represión. Los primeros de ellos estarán de acuerdo en llamar enfermedades a las mentales y los segundos hablaran más bien de locura o alienación. Como puede verse aqui este termino de “alienación” es muy polisémico pero aplicado a la Psiquiatría puede definirse como “una perdida del sentimiento de la propia identidad” mientras que aplicado a la política vendría a denominar a “aquel que es un esclavo pero no sabe que lo es”, una definición de la escuela de Frankfurt. Hay algo que tienen en común estas definiciones: el alienado seria aquel que ha perdido la libertad para ser quién es y además no lo sabe. Esta es una característica de la locura: ningún loco sabe que está loco.
El termino “enfermedad mental” no encaja bien con nuestra conceptualización actual, tomando como referencia las enfermedades somáticas. Es cierto y debe ser por eso que en los DSMs se ha optado por la etiqueta “trastorno” en lugar de “enfermedad”, si bien este cambio no aporta nada en el estatuto epistémico del sufrimiento mental que sigue en desventaja comparado con los malestares médicos. Claro que hablar de “sufrimiento” tampoco aclara demasiado su naturaleza porque no todos los enfermos mentales sufren, algunas patologías son egosintónicas, tenemos el caso de la manía donde la expansividad la omnipotencia y la euforia contradicen ese sentido de sufrimiento. Tampoco sufren los psicópatas a pesar de la evidencia de que son seres trastornados, y a pesar de que el psicoanálisis siempre llamó la atención de los trastornos narcisistas, que tampoco encajan en las grandes patologías mentales pues se trata de personas que hacen daño a otros pero no a sí mismos.
Es por eso que algunos psiquiatras han optado por llamar locura a esos que están locos y punto, algo que tiene la ventaja de que 1) desmedicaliza la locura 2) utiliza una palabra cargada de contenidos cuerdos ¿pues quien no usa la palabra “locura” para definir estados tan comunes como andar enamorado de alguien por ejemplo? y 3) no prejuzga esa diferenciación clásica entre psicosis, neurosis y normalidad. Pero yo me referiré a ambos conceptos indistintamente, locura y enfermedad mental.
Es cierto que la Psiquiatría no debió quemar sus naves en el modelo médico y adherirse al modelo natural de Etienne de Condillac que fue bueno para la química pero no para las ciencias del hombre, pues la locura fluctúa entre tres ejes: el natural, el interpersonal y el moral. Dicho de otra forma, el sufrimiento mental no es siempre de orden biológico, lo más frecuente es que las disadaptaciones procedan de lo interpersonal o social y desde luego es tiempo para que repensemos como lo moral interfiere en el malestar mental.
Pues hasta ahora nadie ha encontrado el circuito cerebral ni el gen de la culpa, uno de los sentimientos más causales que hemos podido identificar como causa de “enfermedad o trastorno mental”. la culpa nada tiene de biológico, es un resto de nuestras relaciones de deuda con los otros.
Lo cierto es que no disponemos de un sustantivo que pueda aplicarse de un modo óptimo a ese entramado de relaciones que operan entre mente, cerebro, medio ambiente y tiempo y que dan como resultado la patología psiquiátrica, de modo que tendremos que conformarnos con usar los términos “enfermedad o trastorno” a los que yo he añadido el termino condición para dar cuenta de la posición subjetiva de cada cual y su relación con la patología o normalidad subyacente, pues la normalidad es un término estadístico que tiene mucha relación con lo que el entorno califica como normal o no. Hay un pequeño segmento de indeterminación que viene definido por la cultura y los procesos de moralización y amoralización que forman parte del vaivén del juego social.
Una de las razones que me llevan a no repudiar esta consideración de “enfermedad” es porque creo que existe un consenso universal respecto a la idea de que las enfermedades mentales deben ser atendidas por médicos, por psicólogos o ambos entre los que se encuentran también otros profesionales como enfermeras, asistentes sociales, laborterapeutas, cuidadores, etc. Creo que podemos estar todos de acuerdo en que sería una mala idea conceder tales cuidados a curas, monjas, frailes o ingenieros de caminos. Ni siquiera los familiares son buenos cuidadores, pues cuidar de un loco es una tarea insoportable como ellos saben. La profesión más cercana a la realidad epistemológica de la patología mental es la de la medicina, si bien nosotros los psiquiatras somos una profesión bastante estigmatizada de manera muy similar a los locos de quienes cuidamos.
Ahora bien, y hablando de las patologías más graves de nuestra especialidad: melancolía, esquizofrenia y paranoia, si no son enfermedades lo cierto es que se parecen mucho a las enfermedades físicas. Para empezar estos enfermos -y me refiero a los más graves entre ellos- necesitan tutela hasta para las tareas más fáciles de la vida como ducharse o comer, son incapaces de gestionar su vida ni de relacionarse con nadie de una forma íntima y persistente, cometen tropelías, se ponen en riesgo y suelen morir de forma violenta con una probabilidad 10 veces superior a la población general. Suelen terminar su evolución en el marasmo más absoluto, en la desprofesionalización, el vagabundeo, o pidiendo limosna. Otros terminan en la cárcel o se suicidan tal y como contó Pinel después de “quitar a los locos sus cadenas” y devolverles sus derechos en plena efervescencia de la Ilustración. “Vaciar los manicomios llenó las cárceles de locos y el Sena de cadáveres”.
Dejar a un loco sin asistencia es condenarle a una muerte prematura y a una evolución tórpida de su ¿podemos llamarle enfermedad? Pues la esquizofrenia tiene una evolución natural, si natural y aunque evoluciona en brotes, va dejando después de cada brote un defecto cognitivo esquizofrénico que tanto nos recuerda a las demencias. No en vano Kraepelin llamaba a esta enfermedad “demencia precoz” hasta que Eugen Bleuler le cambió el nombre por el de “esquizofrenia” enfatizando su escisión. De modo que no creo en una emancipación del loco. Los locos son incapaces de formar un grupo de presión, un lobbie, un partido o una alianza para conseguir mejoras en su trato. Los locos van cada uno a la suya.
Solo los neuróticos pueden asociarse si encuentran a un narcisista que les dirija. Y es por eso que no existen asociaciones de esquizofrénicos sino de familiares. Los locos no saben que necesitan recursos. Y los necesitan y muy variados sobre todo aquellos más graves en los que no es de esperar que encuentren trabajo, sean autónomos, encuentren pareja o sepan relacionarse u orientarse en la sociedad en la que viven. Ni que sean capaces de cuidar de sí mismos y menos de otros. Para los locos el otro no existe y se vive casi siempre como alguien intrusivo que impide vivir esa vida de aislamiento y repliegue que entendemos como una defensa precisamente de esa vivencia de intrusión.
Ahora bien no todos los locos son iguales y existen grados de patología. Aproximadamente 1/3 de ellos tienen buen pronóstico si no se cometen con ellos torpezas que ejercen como intervenciones yatrogénicas. En este sentido los ingresos forzados siempre son un riesgo de traumatizar aun más a un paciente con pocos recursos psicológicos para entenderlo. Los entornos cerrados y demasiado reglados o autoritarios son tan traumatizantes como los entornos demasiado flexibles o tolerantes. Hay que alcanzar un equilibrio y es por eso que es necesario profesionalizar a los cuidadores y no ceder esa tutela a otros sin las suficientes garantías sanitarias o habilidades interpersonales. Las tutelas disciplinarias o excluyentes son hoy un recuerdo del pasado manicomial y aunque aun existen en algunos entornos extrasanitarios son una práctica a liquidar para siempre.
De manera que la esquizofrenia y la locura en general no son solo formas de subjetividad, sino una forma de subjetividad radical que se produce por alguna causa que no hemos identificado todavía.
Y que nos desafía de forma rotunda con el problema de la complejidad.
La causalidad ha muerto.
O mejor: a la complejidad no le interesa la causalidad. Observen este video.
Podrán ver que a medida que se añaden bolas a esos caminos rectos (diámetros) aparece una nueva realidad que llamamos emergencia. Aparece un circulo y si somos capaces de borrar los diámetros anteriores nuestra atención se habrá desplazado hacia ese circulo nuevo. Eso es un perfecto ejemplo de qué es la complejidad, algo que sin comprenderlo profundamente no podremos nunca saber de qué hablamos cuando hablamos de “enfermedad mental”, un verdadero oximoron, pues solo la materia puede enfermar.