La mayor parte de los médicos estamos formados en la idea de que la salud es la ausencia de enfermedad, una definición negativa que se ha constituido como un paradigma de atención, asistencia y de tratamiento. De lo que se trata es de curar una enfermedad o prevenirla para que no se produzca y si no se puede curar al menos mitigar las consecuencias de la cronicidad, la invalidez o la minusvalía.
La verdad es que este paradigma ha dado muchos éxitos a la medicina y para ello vale la pena ver como la expectativa de vida ha aumentado en España en los últimos años, situándose en 2014 en 83 años, un hito histórico.
Pero la longevidad es una manera de medir la eficacia de nuestro sistema sanitario pero no el único. Y no ha de ser el único porque se puede vivir muchos años pero con una malísima calidad de vida. De modo que hay que poner otras variables en la ecuación: la mortalidad infantil y la expectativa de vida no son las únicas variables a considerar. debemos ir más lejos tal y como ya están haciendo otros países. Ya no se habla de salud sino de Well being.
El “Well being” (bienestar) es un “más allá de la salud”, ya no se trata solo de tener una buena salud sino también de alcanzar un bienestar que coincida con las expectativas razonables de la población y no tanto de alcanzar la felicidad a cualquier precio.
Pues no podemos olvidar que la felicidad es el motor del consumismo -enemigo ancestral del bienestar- y tampoco pasar por alto que el bienestar puede ser un pretexto para el control social, un bienestar compulsivo.
¿Pero cómo podemos medir objetivamente el bienestar? ¿Cuales son las variables que deberíamos considerar en esa ecuación de futuro?
La psiquiatría es probablemente (junto con la Traumatología) la especialidad que nos puede servir de guía a la hora de definir qué es bienestar, un buen observatorio. Nosotros los psiquiatras somos especialistas del malestar, tanto del social, como del familiar, laboral o psíquico de las personas que atendemos como tambien somos observadores de su incapacidad para resolevr problemas cotidianos.. Nosotros mejor que nadie sabemos que la salud mental no es una variable que dependa totalmente de las tecnologías médicas o de los recursos compartidos en salud general, sino que muchas veces la salud mental viene definida desde fuera de la salud, como más abajo explicaré, sin embargo es necesario decir que la salud mental de la población es mejor cuanto mejor es la asistencia sanitaria general de esa misma población.
El ejemplo más conocido es la frecuencia con que la esquizofrenia se manifiesta entre los pobres, personas sin recursos, con barreras de accesibilidad a los servicios públicos, con una distribución que en ciertas ciudades va por barrios, y que afecta a inmigrantes, o personas deprivadas de educación o recursos. La esquizofrenia es una enfermedad que además por su curso crónico y tórpido genera minusvalías y dependencias, enfermedades físicas (como el síndrome metabólico) y sobre todo desprofesionalización y una muerte precoz en relación a la media.
No basta con tener recursos psiquiátricos de tipo médico para atender lo más precozmente a estas personas, a veces en su primer episodio, sino que además de eso son necesarios recursos de rehabilitación prácticamente de por vida para los destinos más graves de la enfermedad. Siguiendo con el paralelismo médico si existe una especialidad llamada Rehabilitación es porque la Traumatología no es una especialidad de éxito 100%. Se rehabilita aquello que ha quedado dañado sea por una intervención quirúrgica (que probablemente le salvó la vida al paciente) o sea por un accidente cerebro-vascular que dejó secuelas neurológicas en alguien. De manera que una cosa es la patología médica de base que dio lugar a la primer manifestación y otra son las secuelas que proceden del hecho de que la medicina logró salvar la vida de una persona pero no su funcionalidad. es por eso que la Traumatología y la Rehabilitación son especialidades distintas aunque originalmente eran la misma.
Pero es que además de eso, hay otras variables que empeoran las secuelas de las enfermedades, está por ejemplo la escasa accesibilidad a recursos de rehabilitación, la distancia geográfica, la soledad o el aislamiento de personas que no tienen apoyos sociales, etc. Ni siquiera las secuelas se salvan de empeorar según las circunstancias de cada cual.
La salud mental es un más allá de la psiquiatría, se trata de una metaespecialidad donde se combinan (en teoría) tratamientos físicos, con los psicológicos, intervenciones sociales y familiares y donde se combinan de una forma permeable todas las tecnologías a nuestro alcance a fin de asistir a los enfermos durante todo el proceso de su enfermedad. La salud mental es una buena idea pero quedó corta y ahora explicaré por qué.
Lo cierto es que la salud mental me parece un paradigma acertado de asistencia a la población psiquiátrica, aunque el nombre “salud mental” es bastante desacertado y tendente a la confusión. La verdad del asunto es que en Psiquiatría no conocemos ninguna medida de prevención que nos permita favorecer a la población de igual modo que hacen las vacunas por ejemplo que prácticamente han erradicado las enfermedades infantiles graves del panorama sanitario. No disponemos de vacunas, ni de instrumentos de diagnostico precoz (más allá de las habilidades clínicas) ni de marcadores biológicos. Dicho de otro modo: no tenemos ningún elemento que desde dentro de la propia especialidad nos permita mejorar la vida de las personas, su bienestar. Mas que eso: dependemos de otras cosas, por ejemplo dependemos mucho de la economía. Y de tal modo dependemos de ella que es posible afirmar que la salud mental empeora en épocas de crisis y mejora cuando las condiciones económicas mejoran. Y lo peor: los servicios publicos empeoran tembien durante las crisis (por los recortes) y luego no alcanzan su nivel anterior cuando vienen “bien dadas”.
¿Como medir el malestar social?.-
Usualmente hay tres variables que hablan por si mismas acerca del estado de malestar- de una sociedad o comunidad:
- El numero de homicidios, que miden indices de violencia general.
- El numero de suicidios que miden amplios malestares sean o no psiquiátricos.
- La población penitenciaria..
Si descontamos la primera variable (donde no predominan los casos psiquiátricos), lo cierto es que tanto los suicidios (cerca del 80% de los suicidios los cometen pacientes psiquiátricos) como la población penitenciaria están sobrerepresentados los pacientes psiquiátricos (un 25%). Es por eso que la salud mental es un buen observatorio de los malestares sociales.
Y en relación con la población penitenciaria hay que añadir un dato más: la mayor parte de condenas están relacionadas con delitos relacionados con el tráfico de drogas, lo que añade un elemento más a este puzzle del malestar, puesto que el uso de drogas ilegales está intimamente relacionado con el malestar social o al menos con ese “consumismo” que las expectativas irrazonables de felicidad llevan consigo.
Factores no-médicos que inciden en la percepción del bienestar y la salud mental.-
1.- La seguridad, incluyendo la seguridad juridica. Es evidente que no puede haber mucho bienestar en un pais donde salir a la calle puede saldarse con un secuestro, un atraco o una violación. Estos fenómenos que no tienen ninguna relación con la Medicina o la Psiquiatria son la principal causa de malestar en ciertos paises, donde además no existe el suficiente “Estado” para perseguir o castigar estas conductas y la victima se encuentra indefensa en un sistema que solo se ocupa de saquearle sus bienes o intervenidr su trabajo. Ningún pais puede progresar en este estado de cosas y segun Acemoglu es la principal causa de desigualdad y explica porque algunos paises fracasan a la hora de inducir prosperidad y progreso en sus ciudadanos.
2.- El empleo.- Sin empleo es muy poco probable que pueda existir la suficiente igualdad para cohesionar las sociedades, y para insuflar en los ciudadanos la suficiente confianza en el futuro para que inviertan en la educación de sus hijos, mantengan una familia cohesionada, tengan hijos o ahorren. Un estado donde la propiedad privada es intervenida por instituciones o élites extractivas, el trabajo carece de incentivos individuales o no existe seguridad está condenado al marasmo.
3.- Los valores.- Mas arriba hablé delos valores de la clase media que gobiernan el desarrollo de las sociedades, pero hay que añadir ahora una serie de valores que han caido en desgracia sobre todo en las sociedades opulentas: el dinero, la competitividad, la corrupcióno la tendencia de los humanos hacia el conseguir sus por cualquier medio solo pueden ser neutralizados con valores como la cooperación, la generosidad, el conocimiento, el altruismo etc, algo que es muy dificil de sostener sin un fundamentos religioso. Las sociedades laicas tienen su talón de Aquiles precisamente en que hemos sido incapaces de adoptar valores laicos en los que creer y construir un relato compartido, e spor eso que las culturas religiosas tienen una enorme ventaja sobre nosotros.
4.- Las habilidades para resolver problemas.-. La mayor parte de la población carece de habilidades para gestionar sus problemas y tienden a delgar ese poder en las instituvioens publicas, cada vez la sociedad civil es más débil, vulnerable e infantil. Los jóvenes tardan mucho en madurar y tardan aun más en establecer una familia, la inseguridad laboral favorece este retraso y tambien la liberación de la mujer. Es por eso que los indices de natalidad disminuyen, los divorcios aumentan y la población pide socorro en la puerta donde no deberia llamar. Psicólogos y psiquiatras no somos especialistas en escuchar relatos que nunca se han contado a nadie por falta de redes sociales. Nuestraintervención solo sirve para aumentar el peso de la yatrogenia y de la pasividad.
5.- El apoyo social.-
No cabe ninguna duda de que la variable más estudiada y reductora de estrés es el apoyo social, algo intuitivo y que sin embargo precisa de una explicación pues el apoyo social tiene mucho que ver con lo que GIovanni Jervis ha llamado “contractualidad social”. La contractualidad es la capacidad de una persona de estableces “contratos” con sus semejantes y ser – a la vez- objeto de contratos ajenos, sean estos del carácter que sean, lo que implica que algunas personas carecen de contractualidad, los niños, los ancianos, los enfermos mentales y los dependientes. Dicho de otra manera la contractualidad social tiene que ver con los adultos y con la capacidad de autodirección y autogobierno. La contractualidad social está sesgada hacia lo laboral, tienen más contractualidad los que están en activo que los jubilados, los adultos que los niños, los sanos que los enfermos..
Es por eso que los niños, los enfermos y los ancianos necesitan de una protección especial, y no me refiero solo a la protección jurídica sino a los entornos de cuidado necesarios para que estas personas no pierdan el hilo de los apoyos, necesarios para no caer en el marasmo.
Si como es evidente el apoyo social está relacionado con la contractualidad social tenemos que empezar a pensar en como hacemos para proveer de recursos sociales (apoyos) a aquellos que más lo necesitan. Estoy pensando ahora en los niños, muchos de ellos abandonados a su suerte, viviendo en barrios insalubres, donde la delicuencia, el paro, y la ausencia de futuro planea sobre la atmósfera común sin que se pueda pergueñar una estrategia de rescate que en cualquier caso no tiene nada que ver con lo sanitario. No es la ciudad pues la que deshila el urdimbre de los apoyos sino ciertos barrios y ciertas familias que conocemos como “familias desestructuradas”.
Y no cabe duda de que la transición de una sociedad agricola hasta una sociedad insdustrial ha llenado el campo de “cadáveres”, la urbanicidad ha sido señalada desde hace mucho tiempo como la principal causa no-medica de enfermedad mental, sin duda a causa de la perdida de apoyos sociales y la condenada al aislamiento.
En conclusión no llames salud a lo que deberias llamar bienestar, y no confundas bienestar con esas imágenes bucólicas de ninfas pululando por los bosques, mala publicidad de un falso concepto: la calidad de vida no depende del dinero, ni de los jabones que usemos, ni siquiera de la salud, es un intangible que está más relacionado con una actitud personal que con cualquier cosa, siendo como son, estas cosas antes señaladas convenientes.
El futuro estará diseñado por un mando unico que asumirá no solo las competencias sanitarias, sino tambien las politicas de protección social, el cuidado de los ancianos, los dependientes y los niños. Atender segun la piramide de Maslow convenientemente, no necesitamos mas que un Estado con un solo ministerio.
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