La segunda guerra mundial cogió sobre aviso a los médicos militares que habían aprendido bien la lección de la gran guerra del 14-18. Evidentemente, la segunda guerra mundial se llevó a cabo con características técnicas bien distintas de la primera. Básicamente no fue una guerra de trincheras, sino con ejércitos móviles y organizados del modo que el conocimiento del caso Sassoon había propiciado: pequeños pelotones al mando de un suboficial con liderazgo sobre sus hombres. El apoyo mutuo de los soldados pasó a ser un seguro de vida más allá de las abstracciones que habían gobernado la vida de los soldados en la primera guerra mundial.
Se evitaron así, las histerias de combate pero no los casos psicosomáticos que más abajo veremos ni los de estrés postraumático que por aquel entonces y gracias a los psiquiatras como Kardiner habían pasado a oficializarse entre los mandos militares. El diagnóstico de estrés postraumático se había consolidado como un diagnóstico con entidad propia en la nosología psiquiátrica.
Más concretamente en la segunda guerra mundial aparecieron entre los combatientes síntomas psicosomáticos que hasta el momento no habían sido descritos:
En 1945 Roy Grinker y John Spiegel observaron que los síntomas gastrointestinales fluían en abundancia y en variedad, en contraste con los frecuentes síndromes cardiacos observados en la guerra anterior (corazón de soldado), pues para 1941, los problemas de enfermedad acido péptica no ulcerosa representaban el mayor problema médico en las Fuerzas Militares , si bien estos trastornos eran mas frecuentes entre los combatientes que necesariamente debían actuar de forma pasiva que frente a aquellos que adoptaba una actitud más productiva. Concretamente eran mas frecuentes entre los tripulantes de bombarderos que entre los pilotos de caza.
Durante la segunda guerra mundial Abraham Kardiner publicó un libro sobre neurosis traumática de guerra que se convirtió en el punto de partida para definir posteriormente los síntomas que conformarían el TEPT . Hizo descripciones clínicas como la presencia de hipervigilancia permanente o de sensibilidad aumentada a los estímulos ambientales, similar a la que se presentaba en el campo de combate, pero que permanecía durante el proceso de reorganización emocional, estableciéndose en muchas ocasiones de forma crónica. Kardiner, junto con Herbert Spiegel, desarrollaron además, tratamientos para integrar las experiencias traumáticas
Uno de los dilemas que ha presentado este diagnóstico puede ser explicado en este párrafo:
El concepto de Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) ha evolucionado de acuerdo a como se han ido presentando los síntomas en los afectados, existiendo muchos debates en psiquiatría sobre su etiología (27). ¿Es acaso el propio trauma lo que causa la presentación del cuadro clínico? ¿O es la vulnerabilidad que tiene el individuo lo que hace que lo desarrolle? ¿O por el contrario, sólo la incapacidad del individuo de asumir su propia vida y enfrentarla, es lo que lo lleva a escapar de la realidad a través de la enfermedad?
Dicho de otra manera ¿Existen personas con una personalidad especial que les hace vulnerables al TEPT? La respuesta es no, pero es muy posible que haya personas que sean más resistentes a la presentación de este cuadro clínico. La personalidad puede estar implicada (sin que sepamos qué rasgos protegen del impacto del trauma) pero hay otro factor: el apoyo social. No es lo mismo volver del campo de batalla como un héroe que como un villano, como les sucedió a los combatientes de la guerra de Vietnam.
Pues entre la exposición al evento traumático y la eclosión de un TEPT existe un tiempo muerto o con escasos síntomas. Sin embargo existe un criterio mayor (el criterio A) para poder diagnosticar un TEPT según el DSM. Es este:
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido dos condiciones:
1.-La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás
2.- La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados.
Es decir, el criterio A discrimina ya de entrada que el evento traumático ha de ser objetable, algo lo suficientemente intenso para provocar sufrimiento en una mayoría de personas. Y añade algo más: basta con haber presenciado tal evento, aunque no se haya participado directamente. El evento es una amenaza para la integridad física y se presentó en tal forma que cualquier persona reaccionaría con horror. Y el evento se experimenta con desesperanza o desvalimiento, es decir no hay manera de poder neutralizarlo ni a través de la lucha ni de la huida.
El criterio A incluye desastres, accidentes de tráfico, asesinatos múltiples, atrocidades de guerra, violaciones, maltrato, etc pero como veremos pronto no incluye toda la variedad de sucesos traumáticos que una persona puede llegar a sufrir. Parte del motivo que me llevó a escribir esta serie de posts es hacer un recorrido histórico para iluminar la idea de que con independencia del “trauma”, muchos desarrollos clínicos mantienen relaciones con eventos bien sutiles que a la larga tienen el mismo efecto con distintos desarrollos y síntomas. Por ahora el TEPT es el prototipo de desarrollo central e incluye:
1.- Reexperimentación.-
Los sucesos traumáticos se reviven en el presente no importa el tiempo transcurrido, a veces ciertos estímulos operan como gatillos y la memoria traumática nos envía a la conciencia imágenes aterradoras (las que se vivieron en el momento del trauma), hablamos entonces de flash backs. Se trata de una memoria involuntaria, recurrente e intrusiva que reexperimenta la experiencia pasada totalmente o en parte.
El flash back no es un síntoma patognomónico del TEPT, lo podemos observar en el TOC (trastorno obsesivo-compulsivo), en algunos casos de trastorno bipolar y en intoxicaciones por drogas sobre todo por LSD (acid flash back). Dicho de otra manera es un síntoma compartido por muchas enfermedades mentales además del TEPT. Se ha descrito incluso un síndrome alucinógeno persistente en consumidores de drogas.
Los sueños repetitivos traumáticos (pesadillas) son la otra forma que toma la reexperimentación.
2.- Hiperactivación.-
La hiperactivación es un estado de alerta permanente que incluye sobre todo al sistema nervioso autónomo. Es algo así como una avería del encendido, como si el peligro no hubiera pasado, como si estuviéramos todavía sufriendo las consecuencias antiguas del trauma, una presentificación del peligro, una alarma innecesaria.
Durante la segunda guerra mundial los trastornos por hiperactivación fueron muy prevalentes como ya he dicho anteriormente y es por esta razón que Kardiner había hablado de fisioneurosis. Y no fue sino después de la guerra de Vietnam que se admitió que determinadas quejas psicosomáticas estaban relacionadas con una hiperactivación simpática postraumática mantenida.
Del mismo modo las pesadillas son también en parte fenómenos de hiperactivación, hoy sabemos que las pesadillas no son sueños REM sino que se producen en periodos no REM y que utilizan un sistema neurofisiológico distinto al sueño normal de los adultos. Bessel Van del Kolk (1984) sugiere que este tipo de parasomnias son muy parecidas al sueño de los niños, una especie de estimulación neurofisiológica arcaica, presidida por imágenes sin narrativa como por cierto sucede con los recuerdos traumáticos (memoria icónica).
Los trastornos del sueño son constantes y muy variados con múltiples despertares nocturnos y una reacción continua de sobresalto, tanto durante el sueño como en la vigilia. Como si el cerebro hubiera perdido ese filtro que nos permite ignorar los estímulos irrelevantes.
A otro nivel son comunes los ataques explosivos de cólera y ciertos cambios de la personalidad, sobre todo los que afectan a intereses y creencias anteriores.
3.- La constricción.-
El trauma desconecta al individuo de lo humano que hay en él y de los suyos, destruye la salud, la familia, la confianza y el amor. También la iniciativa y la prospección del futuro.
Ya hemos dicho que la personalidad se resiente dando lugar a un humor plano, una especie de restricción afectiva y los trastornos del humor son muy prevalentes. La dificultad para sintonizar con intereses ajenos, disfrutar de placeres ya experimentados y el sentimiento de desapego y de aislamiento son comunes. El pesimismo ante el futuro y la depresión, el alcoholismo y el suicidio son complicaciones frecuentes del TEPT.
Y todo esto puede suceder con o sin disociación. De ello hablaré en el próximo post.
