El limite ha dejado de ser muro y se ha transformado en puerta.
(E. Trias)
El TLP (trastorno border-line o limite) es un trastorno de la personalidad que está en alza, al menos en la frecuencia con que lo diagnosticamos, se supone que su prevalencia es de aproximadamente un 1% de la población general de lo cuales un 85% son mujeres y el resto hombres. De manera que se trata de un trastorno muy frecuente, tanto como la esquizofrenia y el trastorno bipolar y con un claro sesgo en el sexo femenino. Una explicación de este sesgo podria estar relacionado con la idea de que en los hombres se diagnosticaría más el trastorno antisocial que muchas veces se solapa con la sintomatologia limite.
Clásicamente ha venido identificándose como un sindrome a medio camino entre las neurosis y las psicosis, una especie de trastorno fronterizo que habitaría precisamente en los limites borrosos de ambas meta-entidades. Personalmente no creo en esa clasificación que tanto me recuerda al centro politico. En realidad si existen neurosis y psicosis es porque existen tabués y actividades permitidas (e incluso prescritas) y otras prohibidas. La neurosis-psicosis se enreda precisamente en ese eje de torsión entre lo que “debe ser” y lo “que es” o puede “ser imaginado”. Sin embargo el TLP pertenece a otra serie (una serie postmoderna) de malestares que ya no toman como eje de torsión lo prohibido/permitido sino lo posible de lo imposible. Es por eso que algunos autores consideran al TLP como un paradigma de observación de todas las patologías mentales conocidas, un lugar donde se concentran todas las comorbilidades, como una macedonia de síntomas (Haro y Martinez Raga, 2005)
El trastorno afecta a multiples áreas de la personalidad, sobre todo a 1) la identidad y a los proyectos de futuro vinculados a ella lo que provoca síntomas de cambios de planes y de opiniones muy frecuentes asi como una conducta autoindulgente, irresponsable y errática 2) la impulsividad que es un rasgo conductual inespecífico pero muy frecuente en los pacientes límite y que incluye o se solapa con conductas de riesgo,abusos de sustancias o de comida (los trastornos alimentarios son una de la comorbilidades más frecuentes y 3) la inestabilidad del humor: significa que este tipo de pacientes sufren de tormentas emocionales muy fuertes y fluctuan entre la dependencia (la incapacidad para estar solos), la manipulación de los otros y la rabia. Es como si nos dijeran que “ni contigo ni sin ti tienen mis males remedio”. Todo pareciera indicar que carecieran de la capacidad de tranquilizarse, autodirigirse o autoestimularse y que dependieran de objetos de apoyo externos para esta función.
Sin duda el riesgo más importante de este tipo de pacientes es el suicidio que desafortunamente se presenta en un amplio porcentaje de limites (10% del total se suicidan, siendo al parasuicidio mucho más frecuente), superando a las cifras que antaño engrosaba del trastorno bipolar. La depresión (humor disregulado) es un sintoma central de los pacientes límite, una depresión bien distinta a la clásica y que responde mal a los tratamientos farmacológicos. La causa más probable es que la depresión de este tipo de pacientes sea bien distinta a la melancolía clasica y aun al trastorno afectivo mayor. Un “como si” como decía su descriptora la psicoanalista Helène Deutch.
Casi todo el mundo está de acuerdo en que la causa principal de este trastorno está relacionada con un tipo concreto de crianza, presidida por el descuido o la negligencia, de ahi que uno de los temores de los pacientes límite sea el miedo al abandono y los esfuerzos que ponen en marcha para evitarlo.
Y aunque estos factores de la crianza distan mucho de haber sido identificados por ser demasiado sutiles y escapar a la observación puntual existe cierto consenso sobre el hecho de que el principal factor ambiental considerado en todos los estudios es siempre el trasfondo familiar, aunque se ha visto que no existe conexión entre estas condiciones familiares y las que se dan entre las capas socioeconómicas más bajas (París, 2001). Se darían dos tipologías de familias en las que aparecen casos de TLP (Cierpka, Reich, 2001) aunque existen combinaciones: de una parte, familias «caótico-inestables» y, por otra, «familias negligentes y practicantes del abuso emocional». Las familias caótico-inestables se caracterizan por constantes crisis matrimoniales y disputas familiares, escenarios impulsivos, alcohol o dependencias y utilización de los hijos como chivo expiatorio, es decir habría una conyugalidad disfuncional, mientras que en las negligentes lo que predominaria seria una parentalidad disfuncional que no termina de constituirse en la mente del niño como un introyecto de seguridad, aceptación y reconocimiento . El otro tipo de familia -más relacionada con rasgos narcisistas- tiene como rasgos característicos la frialdad con los niños, desmoralización o invalidación, negligencia, separación temprana de los padres, o fases largas de depresión por parte de los padres (Ruiz-Sancho y Gunderson, 2001).
Para profundizar en el estudio de familias y de sus interacciones recomiendo el libro de Juan Luis Linares que aparece en la imagen de más arriba, un verdadero clásico sobre este asunto.
En esta tabla podemos representarnos los cruces entre parentalidad y conyugabilidad en relación con las disfunciones familiares y las combinaciones donde existen más probabilidades de patologías mentales.
Otro factor involucrado es el abuso sexual en niños (que seria una forma de parentalidad y conyugabilidad disarmónicas), un antecedente que aparece siempre cuando se maneja bibliografía americana pero no tan frecuente cuando manejamos bibliografía europea. Asi según algunos autores -seguidores todavía de la hipótesis de la seducción de Janet- creen haber observado antecedentes de abuso sexual infantil entre un 40-80% de los casos según autores. En mi experiencia profesional no me he encontrado ni de lejos con estas cifras lo que me ha hecho preguntarme si será que en USA hay más abusos sexuales contra los niños que aqui en España o bien si habrá un sesgo de negación en los terapeutas que abordamos esta tipo de casos.
Aunque quizá la variable crítica sea la mala práctica de psicólogos no profesionales que utilizan la hipnosis como herramienta de exploración y/o la infestación por falsos recuerdos.
Siguiendo con mi experiencia profesional diré que la sintomatología que conocemos con el nombre de TLP puede darse – en el largo plazo- en aquellos sujetos que han sido victimas de abuso sexual (incesto) pero también en los que no han sido abusados, de forma que podriamos concluir que los abusos sexuales en la infancia no predicen un desarrollo de personalidad tipo TLP.
En realidad los abusos en la infancia pueden provocar desarrollos TLP pero también existen otras posibilidades, como por ejemplo síntomas conversivos, síntomas psicosomáticos (sindrome de Briquet), trastornos disociativos o incluso ninguna anomalía psiquiátrica perceptible. ¿Entonces que relación tiene el abuso sexual infantil con futuros desarrollos anómalos como el TLP?
El tabú del incesto.-
Personalmente prefiero hablar de incesto en lugar de abuso sexual infantil, pues el tabú que separa sexualmente a los padres de los hijos es una barrera intangible que no sólo afecta a los padres sino al resto de familiares y tambien es extensivo al resto de adultos: en el hogar solo hay dos personas que pueden mantener trato sexual, el padre y la madre.
Lo que está prohibido es que adultos y niños mantengan trato sexual, pues el trato sexual con los niños impide procesar adecuadamente los dos tipos de afecto: el amor, protección y cariño de la excitación, deseo y consumación sexual. En un post anterior ya hablé del tema de “por qué respetamos el tabú del incesto” de modo que no voy a insistir en ello. De lo que se trata es de hacer coherentes los dos tipos de sentimientos, lo similar con lo similar.
Lo que sabemos es que la infracción de esta norma procura grandes distorsiones en la evolución de la personalidad futura de estos niños que han sido victimas de este tipo peculiar de traumatización.
Ahora bien el incesto no es sólo una conducta que sea solapable con lo que entendemos como abuso sexual. El incesto va mucho más allá e incluye las rupturas generacionales no solo a través del trato sexual, sino tambien del trato violento. La agresión violenta de un adulto a un niño es tan incestuosa como el coito en sí mismo pues se trata de la misma ruptura de esa barrera generacional que los adultos hemos de respetar cuando tratamos con niños. Ellos son niños y nosotros somos adultos, y la salud mental consiste en que cada uno ocupe su lugar.
Lo que sucede en las familias normales es que cada cual está en su sitio. Pues el padre, la madre y el hijo más allá de ser personas concretas son sobre todo lugares, espacios o funciones. Metáforas.
Los terapeutas sistémicos utilizan un concepto al que llaman “triangulación” que no prejuzga trato sexual pero describe los enredos emocionales entre padres e hijos, un niño triangulado es el mismo concepto freudiano de “niño edípico”, es decir un niño enredado en la telaraña de las relaciones adultas con su bagaje cognitivo de niño. En este sentido el incesto incluiria también a estos niños triangulados que ostentan un poder excesivo y muchas veces son el resorte de compensación de todo el sistema familiar.
Es por eso que un padastro aun no vinculado genéticamente con un menor es un padre y una madre o un hermano adoptivos, son madres y hermanos simbólicos. Y el tabú funciona del mismo modo tanto si existe vínculo genético como si no. De un modo extendido tambien son incestuosos otro tipo de encuentros y amorios, pongo por caso los maestros y sus alumnos pre-adolescentes o adolescentes. El tabú del incesto tiene una clara función pro-social: agrandar la brecha entre adultos y niños de tal manera que los intercambios que tengan lugar entre ambas poblaciones sean básicamente de cuidado, protección y enseñanza.
El muro que separa infancia y mundo de los adultos ha de ser lo suficientemente alto para impedir intercambios sexuales/agresivos pero lo suficientemente poroso para permitir las relaciones de cuidado y guía.
De lo contrario el niño triangulado se convierte en un grito: el grito de triunfo de Edipo.
Bibliografía.-
Haro, Gonzalo & Martínez-Raga, José (2005). Trastorno Límite de la personalidad, paradigma de la comorbilidad psiquiátrica. Editorial Médica Panamerican
John Gunderson y Maria Ridolfi, (2001): Suicidabilidad y automutilación
