Kay R. Jamison es una psicóloga americana que llegó a la mas alta posición de la catedra de Psiquiatría a pesar de no ser médico y haber padecido un trastorno bipolar (psicosis maniaco-depresiva) durante prácticamente toda su vida académica. Se trata de una de las personas que más saben sobre bipolaridad en todo el mundo y es autora de libros importantes que han aclarado las relaciones entre creatividad y bipolaridad. Uno de sus libros explora el genio artístico de músicos, poetas y artistas plásticos tal y como conté en otro post.
El trastorno bipolar es una enfermedad que afecta al 1% de la población general si somos restrictivos y solo contamos los casos más graves o a cerca del 4% si contamos los casos más leves. Consiste en una alternancia de fases de afectos expansivos presididos por la euforia, la omnipotencia, la grandiosidad y otras relacionadas con la depresión, y los abismos que esta enfermedad procura. Se trata de una psicosis, sin embargo no todo el mundo resulta afectado por ella del mismo modo. Lo usual es que comience con un brote maniaco al que sigue uno depresivo y luego un periodo de remisión más o menos prolongado. Los casos más leves son considerados como ciclotimia y suelen pasar inadvertidos, otras veces ciertos rasgos del carácter como la hipertimia (esas personas optimistas que desarrollan una gran actividad) es la forma más corriente, pero también estas personas están en riesgo de sufrir depresiones a largo plazo aunque se encuentren exentas de manías. Por otro lado está la hipomanía seguida de depresión (trastorno bipolar tipo II), en esta forma la persona no llega a desarrollar una manía clínica sino que se mantiene dentro de un orden de hiperactividad realística que puede ser muy aprovechable desde el punto de vista tanto creativo (artístico) como laboral.
La forma mas grave es cuando existe manía y depresión alternante y es la forma que padeció Kay. Una evolución maligna que acaba en la psicosis (manía delirante) y que tiene muy mal pronóstico y una evolución hacia la cronicidad, con ciclos cada vez mas intensos y graves y que suele terminar en suicidio
La mayor parte de los suicidios se deben al trastorno bipolar no diagnosticado o donde el paciente no sigue o abandona la medicación.
El abandono de la medicación es la causa más frecuente de que la enfermedad tome ese curso tan maigno como le sucedió a la propia Kay. Y es tambien mi impresión clinica: la mayor parte de suicidios que he conocido en mi vida -durante la fase depresiva- de este trastorno sucedieron por interrupciones breves de la medicación.
El litio es el tratamiento correcto de este trastorno, pero hay que tomarlo de por vida.
Una de las cuestiones que mas me han interesado de este libro es la razón por la que los pacientes rechazan, abandonan o no toman adecuadamente su medicación. En su relato hay algunas claves de este porqué, sobre el que nosotros los psiquiatras hemos reflexionado mucho, pues no están nada claras las razones de este abandono si bien se han considerado algunas de las que hablé aqui en este post. Las siguientes:
- Los efectos secundarios. Efectivamente la dosis terapeutica del litio está muy cercana a la dosis tóxica y sus niveles en sangre se ven alterados por multiples cricunstancias (interacciones con otros fármacos, clima, deshidratación, diarrea, etc) Su toxicidad es renal o tiroidea es por esta razón que las dosis en sangre de litio han de monitorizarse constantemente, afecta al SNC y puede provocar temblor y apraxia. De manera que se trata de una medicación que requiere muchos controles y visitas frecuentes.
- Otra es el estigma de sufrir una enfermedad mental y ser constantemente evaluado por esta enfermedad atribuyéndole al paciente la responsabilidad de ciertas conductas que no tendrian lugar solo con la toma constante de litio. Vale la pena ver en el libro el trabajo de reflexión que llevó a cabo la propia Kay con este tratamiento y observar como mejoraba apenas comenzaba a tomarlo. Y aun así y siendo una profesional las recaidas por abandono fueron constantes en su vida.
- Hay algo común al trastorno bipolar y el resto de las enfermedades mentales: me refiero a la baja o nula conciencia de enfermedad.
La baja conciencia de enfermedad.-
Una de las explicaciones que se ha dado a este fenómeno de la no-conciencia de enfermedad ha sido de carácter psicológico: se trataría de una forma de defenderse, una forma de defender la autoestima o de evitar el estigma que frecuentemente recae en aquellos pacientes que sufren una perturbación mental. Sin embargo Xavier Amador tiene otro punto de vista más biológico, para él la no-conciencia de enfermedad sería un desconocimiento que procedería de una avería biológica que en neurología se conoce con el nombre de anosognosia un síntoma que hoy se considera que procede de una disfunción del lóbulo frontal y que suele producirse en pacientes que han tenido lesiones cerebrales con independencia de la causalidad de estas lesiones. Sin embargo la propia palabra «anosognosia» en su etimología hace referencia a la negación de algo, -en esa partícula an– que precede al gnosos, es decir al saber. El enfermo no sabe algo que debería saber o no conoce algo que debería conocer, algo que es indistinguible de la negación psicológica y de esa actitud más conocida y vulgar que llamamos disimulo. Hace algún tiempo escribí precisamente sobre esa curiosa dualidad entre saber y no saber, aqui precisamente abordé el tema filosófico a mi juicio fundamental, si el cerebro humano es capaz de saber que sabe también debe ser capaz de disociar ese saber en un desconocimiento o en una ignorancia. Dicho de una manera más clara solo los humanos podemos saber y desconocer al mismo tiempo. En este otro post abordé precisamente esta convivencia tan humana entre saber y no saber.
Pero la anosognosia no es una simple agnosia -mucho más frecuente en la clínica-, la anosognosia supone un extrañamiento y la incapacidad para reconocer un déficit, una paresia, una parálisis por ejemplo, una incapacidad para integrar lo nuevo, como si el cerebro hubiera quedado averiado y no pudiera actualizarse a partir de un momento crítico, es lo que suponemos que les pasa a los anosognósicos que después de un accidente vascular se muestran incapaces de actualizar su Yo o de integrar su propia minusvalía o déficit.
Se trata de un cuadro bien conocido y descrito el siglo pasado. El sindrome de Anton-Babinsky se observa en las hemiparesias o hemiplejias izquierdas (por lesión del hemisferio derecho) aunque sus descriptores lo hicieron con cegueras corticales y descubrieron que algunos pacientes con lesiones en el lóbulo occipital eran capaces de ver (o de creer que veían) desarrollando complicadas fabulaciones para disimular su ceguera, algo que indica que los pacientes afectados por este curioso síndrome eran incapaces de reconocer su minusvalía y que construían complicadas teorías para justificar su estado o disimularlo. En ocasiones puede incluso desarrollarse un trastorno delirante ante la incapacidad de integrar una extremidad paralizada en ese nuevo esquema corporal que debe actualizarse después de una lesión de este tipo. Podría decirse que los pacientes disimulan, escinden y desarrollan una negligencia (neglect) para reconocer esos déficits a la vez que elaboran peregrinas teorías para justificar su minusvalía.
Dicho de otro modo: la anosognosia es el nombre que dan los neurólogos a la negación psicológica.
Ahora bien, el mismo Amador propone que la anosognosia y la negación son mecanismo diferentes:
Amador además cree que la no-conciencia del paciente mental grave es conceptualmente algo distinto a la negación. Para Amador la negación seria un mecanismo psicológico destinado a la autoprotección, algo comprensible en términos de manutención de la autoestima, por ejemplo el alcohólico que se engaña con respecto al grado de su dependencia y que cree que su consumo de alcohol está bajo control. Propone diferenciar anosognosia (un déficit cognitivo neurobiológico) de la negación:
- La anosognosia conlleva una no-conciencia grave y persistente.
- Que llevaría asociada fabulaciones y razones peregrinas para explicar los sintomas de la enfermedad y que además:
- Estas convicciones serian fijas y no son modificables a través de experiencia repetida de error.
De manera que para Amador la diferencia entre negación y anosognosia seria una cuestión cuantitativa que deja sin explicar los casos intermedios y que vuelve a enfatizar la dualidad cerebro-mente: dos explicaciones para lo mental: una biológica y de verdad, la anosognosia y otra psicológica la negación, fácilmente detectable.
Ahora bien, no es solo la negación de la enfermedad lo que les sucede a la mayor parte de pacientes mentales sino también la incapacidad para buscar ayuda o dejarse ayudar por otros. Y este fenómeno además parece algo bien distinto a la negación del alcohólico o la nula conciencia de enfermedad del esquizofrénico.
La psiquiatría es una disciplina híbrida.
Nosotros los psiquiatras vemos tres clases de pacientes: en primer lugar 1) vemos organicidades, es decir enfermedades del cerebro que se manifiestan con síntomas psiquiátricos 2) vemos enfermedades psiquiátrica puras como la esquizofrenia, la psicosis maniaco-depresiva, la anorexia mental o el TOC y por ultimo 3) vemos casos extremos o desarrollos mórbidos de maneras de ser o patologías del carácter, hoy llamados trastornos de personalidad.
En estos últimos casos (los TPs) el individuo puede llegar a pensar que no padece ningún trastorno pues no puede compararse sino consigo mismo. Para él no padece ninguna enfermedad pues sencillamente es como es, son los demás los que están equivocados con respecto a la evaluación que le hacen, por más pruebas que acumule sobre su patología no puede sino atribuirla a una especie de contubernio social que simplemente no acepta las variaciones de su personalidad. Incluso si la cárcel, la ruina económica o la soledad acaecen el sujeto no desarrollará una sensibilidad suficiente para reflexionar sobre ello. Dicho de otro modo el sujeto afecto de TP siente que no puede ser de otra manera sino lo que es. Aquello que es forma parte de su identidad y es frecuente que desarrolle simulaciones, disimulos o negaciones o confabulaciones para ocultar sus síntomas.
La gente tiene miedo de los psiquiatras, tiene prejuicios sobre los psicofarmacos y teme sobre todo las hospitalizaciones psiquiátricas. Este es un aspecto sobre el que he reflexionado después de leer el libro de Kay Jamison y que he observado en muchos pacientes.
Sin embargo hay muchas enfermedades crónicas que precisan tratamientos de por vida, sucede con la diabetes, la hemofilia, la hipertensión, la artritis reumatoide y sin embargo y después. de un periodo de adaptación los pacientes aceptan de buen grado y sensatez sus tratamientos por muy incómodos que sean o afecten a su vida corriente. Esto no sucede en las enfermedades mentales.
El rechazo a las medicaciones psiquiátricas y sus prejuicios está relacionado con la idea real de que modifican el estado mental subyacente.
Con una excepción, los antidepresivos. Estos psicofármacos no tienen sobre si el mito que arrastran el resto de medicamentos psiquiátricos, sobre todo los antipsicóticos que suelen ser condenados por una amplia gama de personas, a pesar de ser tan necesarios para los esquizofrénicos y otros. Porque la depresión es siempre egodistónica.
Hay personas que se posicionan contra los psicofármacos por la misma razón que otros están contra la carne. por motivos ideológicos. En el libro de Kay aparece una persona tóxica, su hermana que rechaza toda medicación psiquiátrica. a pesar de padecer ella misma alguna disfunción que no aparece claramente en el libro, aunque si el trastornos bipolar de su padre.
El trastorno bipolar es una enfermedad con fuerte componente hereditario y no tiene nada que ver con traumas en la infancia.
Alguna pista nos da en el libro la autora Kay Jamison cuando describe sus fases maníacas. Fases en las que la felicidad y la omnipotencia juegan una interesante partida de tenis con las neuronas. Es lógico que uno no quiera bajarse de esa nube que permite llegar hasta las lunas de Saturno.
Estar maniaco es algo así como una intoxicación por drogas euforizantes, de modo que es lógico no querer bajarse de esa nube.
De no ser porque después de lo maniaco viene lo depresivo, lo maniaco podría ser perfectamente tolerable y deseable. El litio nos devuelve a nuestro punto de partida y de aquellas experiencias solo quedan recuerdos nostálgicos que nos impulsan siempre a volver.
No importa la ruina económica, ni la destrucción de proyectos profesionales o de los divorcios o la soledad. Es como una adicción, como una droga endógena.
No hay incentivos para bajar de la manía y ese es una de las razones del rechazo a la medicación.
Y el litio es su enemigo.