Mi maestro en psicosis el Dr Oscar Sagredo, solía decirnos que lo importante era -ya durante las primeras sesiones- saber si nuestro paciente era un neurótico, un psicótico o un perverso (lo que hoy llamaríamos un narcisista o un psicópata). Y que cada cual tiene sus preferencias, por ejemplo la mayor parte de los terapeutas están especializados en neurosis, aunque ellos no lo saben ni sabrían distinguir una neurosis grave de un psicótico no brotado.
Y no lo sabrían porque hoy -mas allá de los casos con síntomas psicóticos evidentes- la mayor parte de las psicosis están abortadas y se presentan en cuadros recortados o bien se trata de las llamadas psicosis blancas, u ordinarias de las que ya he hablado en este blog en muchas ocasiones. Mas que eso, afirmo que la mayor parte de la población -demanda latente- de un determinado grupo humano, son psicóticos ordinarios. mucho más abundantes que los psicóticos psiquiatrizados. Dicho de otra forma, se trata de personas más o menos adaptadas, que pueden cumplir bien con su entorno laboral, que incluso pueden haber formado una familia pero que mantienen un núcleo psicótico que podrá con el tiempo desencadenar o no, pero que en cualquier caso sometidos a una psicoterapia pueden brotar durante la misma.
La psicoterapia no está exenta de riesgos y el principal es el desencadenamiento de una psicosis latente.
Este es una de los principales riesgos de una psicoterapia y es una de las formas yatrogénicas más frecuentes no solo por el desencadenamiento en sí sino también por el empeoramiento ,junto con la dependencia sin fin o lo que Lacan llamaba la erotomanía mortificante, o apego feroz. .
El propio Freud ya constató en «Análisis terminable e interminable» que algunos pacientes a pesar de haber sido analizados correctamente por él, no mejoraban sino que empeoraban. No dio una explicación razonable sobre tal fenómeno y supuso que los impulsos tanáticos eran más intensos que los impulsos eróticos lo que no deja de ser una excusa para con la culpabilidad de no haber sido capaz de resolver el problema. Lo que Freud no sabia era que ciertos pacientes empeoran cuando la trasferencia es demasiado intensa o cuando el manejo del paciente se basa en interpretaciones.
La interpretación en psicoanálisis.-
Hubo un tiempo en que sucesivas generaciones de terapeutas formados dinámicamente creíamos que de lo que se trataba en una terapia era encontrar la verdad. Una vez encontrada esa verdad había que devolvérsela al paciente para que la elaborara. Tardamos dos o tres generaciones en comprender que en una psicoterapia de lo que se trata no es tanto encontrar la verdad sino acaso, la verdad que cura. Algo que es muy posible si nuestro paciente es un neurótico pero imposible si es un psicótico. Ningún psicótico se cura por la verdad (de lo que pasó) pero puede y debemos aspirar a estabilizarlo y lo podemos hacer con perífrasis es decir con explicaciones. Pero la interpretación no es una perífrasis sino la imposición de una idea teórica, una especie de traducción del idioma del inconsciente al consciente. Una intrusión. Y los psicóticos reaccionan empeorando o con un brote persecutorio cuando se sienten demasiado invadidos, experiencia que es continua en los psicóticos.
Toda interpretación que no es consensuada o reconocida como verdad por el paciente o no induce cambios es una interpretación silvestre.
De manera que los terapeutas de psicosis hemos aprendido algo de toda esta evidencia: no hacemos nunca interpretaciones de contenidos inconscientes. Eso no quiere decir que no tengamos una hipótesis de por donde andan los problemas de en nuestros pacientes o podamos identificar su origen. Las hipótesis tampoco curan a nadie. Es algo que inferimos del discurso del paciente pero es mala idea el comunicárselo. Por ejemplo los lectores que leyeron mi post anterior sabrán del caso de Elvira. Su lesión inicial es que no obtuvo mediación simbólica en la formación de su identidad en espejo con su madre. Elvira carecía de cualquier rastro de identidad, no sabia quien era y funcionaba en modo «como si», y carecía de un relato sobre si misma. Fue precisamente en la trasferencia donde se manifestó su incapacidad de construirse una identidad propia separada de amigos, hermanos o terapeutas y por tanto no era capaz de guardar las imágenes protectoras cuando estaba cerca del otro. Para ella ausencia era abandono, y presencia queja y anticipación de un nuevo abandono pues el psicótico vive en un tiempo presidido por la continuidad, carece de esa delgada membrana que separa el pasado del futuro.
El tiempo no existe en el inconsciente (Sigmund Freud)
Fuera de esa situación funcionaba de un modo bastante adaptado en el resto de ordenes de su vida, nunca volvió al Hospital Psiquiátrico y requirió muy poca medicación en el resto de su vida.
Las terapias duales (cara a cara) prolongadas y de alguna manera predecibles en cuanto a numero y duración de las sesiones generan las trasferencias mas intensas y por tanto el riesgo de desencadenamiento es mayor.
Y si, algunos pacientes son para siempre y los terapeutas acaban tan abrumados como los mismos pacientes, de manera que lo mejor es trabajar en equipo donde se puedan establecer turnos de sustitución. No es solo el caso de Elvira, el régimen en grupo, en hospital o Centro de día o en consultas periódicas, cortas y puntuales es el entorno mas seguro para muchos psicóticos.
Nadie a quien le importa gustar a los demás debiera ser un terapeuta de psicosis.
Ciertos terapeutas soportan mejor el odio proyectado de sus pacientes que el amor, pero no hay que olvidar que amor y odio viajan en el mismo paquete, solo que los neuróticos pueden reprimir el odio mientras que los psicóticos carecen de este recurso. Los psicóticos solo puede sufrir el efecto de un significante o de varios pero al no poder simbolizarlos quedan a merced de ellos, no pueden reprimir digamos, la parte intolerable de sus sentimientos.
Bibliografía.-