Parece una perogrullada decir que la medicina es el arte de atender a los enfermos en su enfermedad, curar, cuidar, rehabilitar y tratar, esa es la tarea de los médicos: procurar por la salud de sus pacientes, pero esto aunque obvio no siempre funciona así.
En realidad la medicina de hoy está vuelta hacia sí misma como invertida y los médicos no prestan atención al bienestar de sus pacientes sino que o bien están interesados en la enfermedad en sí misma (son los investigadores) o bien están orientados a cumplir el protocolo, a seguir las normas.
Una de las razones que eventualmente se esgrimen es la falta de recursos y de tiempo, también la medicina defensiva destinada a minimizar los daños de una mala praxis en los juzgados. Esto es verdad pero no voy a ocuparme de este fenómeno sino del hecho más que evidente de que la medicina ya no está orientada hacia los pacientes sino hacia sí misma como si estuviera enferma y enredada en un narcisismo epistemológico.
Naturalmente este fenómeno no solo aparece en la Medicina sino que es muy observable en la política. ¿Están los políticos orientados a propiciar el bienestar de sus conciudadanos? ¿O más bien están interesados en hacer crecer sus ideologías publicitándolas y convirtiéndolas en leyes por más que se demuestren inútiles o perjudiciales para el bienestar de sus consumidores?
La gobernanza no debiera estar fundada en la ideología sino en el bienestar de los ciudadanos y la competencia de sus gobernantes. Del mismo modo la medicina debería estar destinada al bienestar de los pacientes.
También sucede en el Derecho, lo que importa en un juicio es que el juicio como entidad administrativa funcione bien, no tanto que los culpables sean castigados, el derecho procesal es algo así como las pruebas que los médicos piden para quitarse de encima a los pacientes. No hay mejor forma de dejar de ver a un paciente que pidiéndole pruebas, y diferir el diagnostico y el tratamiento. Que sea el TAC o la analítica el que diagnostique y no yo. El derecho procesal es un artilugio que hace que un juez o sumario queden en nada por un defecto de forma o de plazos.Lo que importan son las formas no el castigo al delincuente. Lo mismo sucede en Medicina, el análisis o el TAC no aportan nada pero el medico se queda tranquilo y acaba por no haber ningún diagnostico. Si acaso, paracetamol.
Y con el diagnóstico y el tratamiento no acaba el acto médico, queda el seguimiento.
El atracón de mi abuelo.-
Mi abuelo tenia 92 años cuando después de un atracón de paella se sintió enfermo. El médico del pueblo dijo que era un atracón y que mañana estaría mejor. Fui a verle y lo que tenia era un abdomen agudo, una urgencia quirúrgica cuyo origen era difícil de filiar. Mi abuelo era un broncópata crónico y por tanto un mal sujeto para la cirugía de hace 30 años, pero así y todo le llevé al Hospital donde el cirujano de guardia al que conocía y después de explorarle dijo:
—»Aquí puede haber de todo, hasta que no abramos no lo podemos saber».
Le advertí de que era un broncópata crónico, pues a mi lo que me preocupaba era el postoperatorio y le pregunté qué posibilidades había en caso de no intervenir. De no hacer nada. Me dijo que eso no se podía hacer y que su muerte no seria nada agradable, de manera que decidí la intervención. Mi conocido me dejó entrar en quirófano para mirar, de manera que puede observar tanto la operación como los comentarios del equipo.
El cirujano en cuestión era un tipo popular, extrovertido, de esos que sufren del sesgo del campeón, tenia muy buena opinión de sí mismo y consideraba la cirugía como una disciplina olímpica y se creía merecedor de una medalla de oro. Y es verdad que era muy bueno en su disciplina (no hace falta ser un genio para ser cirujano). Al terminar y mientras se quitaba los guantes y el gorro para que un residente terminara de coserlo, masculló:
—«Alea jacta est». Se trataba de una vesícula gangrenosa. Se quita la vesícula y asunto terminado.
El problema es que el asunto no había terminado. Mi abuelo quedó ingresado durante una semana, delirando con un delirium, ahogándose con sus bronquios destrozados por su oficio de herrero en la forja. El cirujano no volvió a visitarle salvo de pasada y para darle el alta con una recomendación: dieta de protección hepática.
Al llegar a casa y mientras mi padre le afeitaba, murió, de una embolia pulmonar.
Al cabo del tiempo me encontré a mi conocido cirujano por la calle y me preguntó por. mi abuelo. Le comuniqué la noticia y le dije en plan irónico:
—»La operación fue un éxito pero el paciente murió».
Quise darle a entender algo que más arriba enuncié: si intervenimos quirúgicamente a alguien es para mejorarle y no solo porque esté indicado saltándose todo protocolo de cuidado posterior. El paciente sigue siendo tu paciente esté donde esté, no vale desprenderse de la responsabilidad pasándosela a otro, como si se tratara de una cadena de montaje, hoy sucede esto mismo con la cirugía sin ingreso. El enfermo es tuyo hasta el final del proceso.
No volvió a hablarme nunca, sobre todo cuando le pregunté por qué no le había heparinizado. Un paciente de 92 años metido en una cama durante 7 días, es muy probable que el levantarse haga un émbolo. Así fue y creo que aun hoy este protocolo no se aplica con rotundidad.
El cirujano era también un golem, solo atendía a la patología del paciente pero descuidaba al paciente. Hoy este fenómeno está generalizado y los médicos tratan de encajar las patologías de sus pacientes en las categorías clínicas que manejan sin atender a los casos atípicos que por otra parte son la mayoría.
No existen pacientes típicos, esos que se acoplan a las descripciones con total exactitud ,pues las descripciones clínicas son conjeturas sobre patrones compartidos por las patologías (un heurístico) pero no incluyen la idiosincrasia de cada cual.
Los médicos no nos enfrentamos a heurísticos sino a pacientes reales con patologías no ideales. El heurístico es una herramienta de guía no una entidad real.
Si la patología que presenta un paciente no está en el libro gordo de Petete de cada cual lo más probable es la sospecha. Sospecha de psicólogo claro. Lo que los médicos no entienden lo catalogan de psicológico incluyendo los efectos secundarios raros de los fármacos que ellos mismos prescriben. Eso ha pasado con patologías nuevas como la fibromialgia, la fatiga crónica o los efectos paradójicos de algunos fármacos, por ejemplo que un broncodilatador se comporte como una broncoconstrictor.
Y no caen en la cuenta de que algunas enfermedades sistémicas han venido para quedarse y demostrar la obsolescencia de los saberes médicos divididos en aparatos.
No cabe duda de que nuestra sanidad ha empeorado después de la pandemia aunque sus síntomas de deterioro ya venían forjándose durante años. La pandemia ha servido para deshumanizar la asistencia que ya venia dando síntomas desde que la generación X formada a través del MIR se aposentaran en los Hospitales. Y no estoy metiéndome con la formación de los médicos sino con el sistema de selección y del que ya hablé en el post anterior. Para ser médico hay que ser inteligente, no hace falta serlo demasiado, y la distribución del IQ entre los médicos sigue una distribución típica de Gauss, lo que sucede es que el sistema MIR privilegia a unos en lugar de a otros con más vocación de servicio y de compasión racional y con un IQ similar.
No se entiende que ante la falta de médicos no se habiliten nuevas formas de formación que no requieran memorística para obtener plaza.
Y no digamos a los médicos que más allá de tener unas habilidades ordinarias las tienen para una medicina de la complejidad. Esos son los parias, los que no siguen al abanderado, los excluidos.
Los neogeneralistas.-
La tesis que sostiene David Epstein en su libro «Amplitud», es que existe un futuro para los generalistas, pues serán los generalistas los que tendrán un mejor perfil para abordar problemas complejos. Pero para eso deberemos entender qué es y qué no es un generalista.
Un medico de familia es un generalista que en teoría es el que tiene la mayor parte de información sobre un paciente, es algo así como el dueño de los procesos, el que sobrevuela por encima de los especialistas y es capaz de tratar no un órgano o un hueso roto, sino el todo de las patologías del paciente y a lo largo del tiempo. Es el que conoce mejor a un determinado paciente y el que -de alguna manera- tutela su salud a largo plazo. Los especialistas solo conocen pequeñas partes o trozos de ese mismo paciente y están profundamente desinteresados por la personalidad o las circunstancias vitales de ese mismo paciente. Son esos que suelen decir «la operación fue un éxito pero el paciente murió».
Claro que los especialistas son necesarios, no estoy abogando por su extinción, lo que creo es que un especialista requiere de un tutor que en teoría debiera ser el jefe de servicio dotado de un perfil de liderazgo y que impusiera una determinada cultura orientada a los pacientes. Pero para eso sería necesario que cumpliera ciertos requisitos que se encuentran presentes en los neogeneralistas.
Principales ideas de ‘The Neo-Generalist’
-La sociedad valora al “especialista” sobre el “generalista”. Esto lleva a las organizaciones a formar silos que no comparten conocimientos ni perspectivas.
-La educación formal se enfoca en «canalizar» a los estudiantes hacia las especialidades.
-La especialización es un remanente de las teorías de administración científica de principios del siglo XX.
-Los “neogeneralistas” combinan conocimientos especializados con una amplia gama de intereses.
-Cambian entre información general y especializada según lo requiera la tarea.
-Su visión general, que les permite moverse entre silos, es importante en un momento de cambio acelerado.
-Los neogeneralistas participan en el aprendizaje autodirigido, continuo y permanente.
-Aprovechan su conocimiento para enseñar a través de silos y cultivar nuevos líderes.
-Los neogeneralistas persiguen las «buenas prácticas», el grial abierto de la mejora incremental constante, en oposición a las «mejores prácticas», cuyo objetivo es encontrar el mejor camino.
-La definición de buenas prácticas de un equipo evolucionará a medida que cambie su desempeño.
Como puede observarse lo que Albert Garcia Pujadas llama neogeneralista es el mismo concepto que otros llama polímatas, o y o mismo llamé catalizadores.
Un polímata es una persona con amplios intereses, puede ser un médico, que a su vez escriba poesía, pinte cuadros y se dedique a la política (he conocido a algunos así) son personas que nos recuerdan al renacimiento, pues tienen habilidades procedentes de muchas áreas y disciplinas como Leonardo da Vinci (escultor, pintor, ingeniero, arquitecto). No es necesario que sea un experto en todo ello sino que extraiga de cada uno de esos silos argumentos para usarse en otro lugar , es decir que disponga de una especie de exprimidora que le permita agrupar o reunir argumentos dispersos en una idea nueva o innovadora. Una función fundamentalmente ética, pues los problemas complejos tienen una dimensión ética que no necesariamente encontramos en problemas simples o complicados.
La aplicación de herramientas de una disciplina para usarlas en otras no forma parte de las habilidades ordinarias de las personas solo un 10% aproximadamente de la población general las posee. Estas personas deberían ostentar los puestos decisivos en la sociedad comenzando por el gobierno.