¿Por qué vamos al médico?
Obviamente porque nos encontramos mal, nos duele algo, sentimos que algo va mal en nuestro cuerpo y además no sabemos la razón. Necesitamos la opinión de un experto que nos diga que nos pasa y que le ponga remedio, hasta donde sea posible, si el médico no sabe qué nos pasa que nos derive a otro, usualmente un especialista que inicie una serie de exploraciones para identificar el mal. Dicho de otro modo, la razón que nos lleva al médico es un padecimiento, un sufrimiento que desborda las explicaciones domésticas o las soluciones de la abuela y su botiquín de urgencia.
Es por eso que la palabra «paciente», no es lo contrario de impaciente sino que tiene una derivada médica. Es sinónimo de padeciente. Vamos al médico porque nos encontramos mal y sentimos que ese padecimiento desborda nuestro sentido común. Podemos ir al médico para que revise un mal que ya se encuentra en remisión (por ejemplo un cancer de mama) o para prevenir enfermedades, por ejemplo con la vacuna de la gripe.
Esta dos ultimas posibilidades ya abren una grieta entre paciente» y «padeciente», muchas veces vamos al médico sin que nos pase nada concreto, vamos a revisarnos. Y hacemos bien porque los pacientes no siempre son padecientes.
Hay enfermos que no se sienten enfermos y lo están, tienen pocos sintomas o muy banales a pesar de tener un cáncer avanzado. Otros niegan su enfermedad como sucede con ciertos pacientes mentales o neurológicos con anosognosia, de manera que paciente y padecientes no siempre concuerdan. Hay personas que sencillamente no quieren ir al medico porque rechazan la posición de paciente.
Por mi profesión he conocido a muchos de estos pacientes, generalmente psiquiátricos que no padecen y van al medico obligados por sus familiares o por los poderes públicos. La razón de este desconocimiento por parte de ciertos pacientes es que no sufren en absoluto (aunque pueden hacer sufrir a otros o bien presentar un estilo de vida disoluto.) Se trata de un problema bastante mas profundo y que no está resuelto, si bien mi opinión es que algunos pacientes (esquizofrénicos sobre todo) tienen una afectación del juicio que les hace refractarios a la idea de ir como padeciente a un médico.
La negación de la enfermedad.-
En realidad la ignorancia es muy miedosa y por eso se comporta con temeridad, una forma de compensar una minusvalía. La ignorancia aparece como atrevida para disimularse a sí misma y aparecer como una plenitud en menoscabo de la verdad.
Los médicos la llamamos de muchas formas atendiendo siempre a esa cualidad de déficit que se intuye a veces en su emoción correlativa, la desesperación. La llamamos con una curiosa denominación: la nula o escasa conciencia de enfermedad, otros consideran que el enfermo aun no ha llegado a saber que está enfermo y que se encuentra en una especie de limbo o fase precontemplativa, pero ¿es posible estar enfermo y no saberlo?
Mis lectores habituales ya saben que la «enfermedad mental» no es equiparable a la enfermedad física. Difícilmente un enfermo físico puede ignorar su enfermedad a no ser que concurran patrones de ignorancia mentales. Es cierto, lo que caracteriza la enfermedad físicaca es la «infirmitas«, la falta de firmeza, es por ello que el enfermo se sabe enfermo y acude al médico en busca de ayuda. Es su incapacidad, su dolor o la disfunción de algun órgano lo que le lleva directamente al Hospital. Sin embargo esto no suele suceder asi con los enfermos mentales, ¿por qué?
Pues porque los enfermos mentales lo ignoran todo sobre su propio malestar, no saben que beben demasiado o que deliran o que están inanes, o que han quedado a merced de un impulso intolerable. Los enfermos mentales son por definición ignorantes: ostentan un bizarro saber sobre si mismos o el mundo que se encuentra anclado en una ignorancia activa, acaparadora de recursos.
Naturalmente no me refiero a ese tipo de ignorancia que tiene que ver con la escasa instrucción o con esa especie de analfabetismo de quien nunca ha leido un libro o ha reflexionado sobre el mundo en el que vive , la ignorancia del enfermo mental no es sólo un no-saber sino que -más allá de eso- es un saber extraviado que se apoya sobre la base de sus propios prejuicios y la defensa numantina de su posición de salida que añade a la torpeza una cualidad de resistencia patética contra corriente.
Y es aqui donde la ignorancia exhibe precisamente su atrevimiento delatando su cualidad alienada, pues todo saber es por definición provisional y sometido a los vaivenes de los aprendizajes eternos a los que el hombre -Sisifo de la cultura- está condenado de por vida.
La ignorancia a la que me refiero es una pulsión antiepistemofílica tal y como la llamó Wilfred Bion, es decir no se trata de algo pasivo, de una renuncia o de un déficit innato sino de un posicionamiento tanático sobre el saber del otro. Un saber que siempre se vive con recelo y con temor pues lo que el paciente quiere en realidad es desconocer —una posición activa de no-saber— lo que conoce de sí mismo en algún otro lugar. El saber-del-otro es siempre un saber amenazante en tanto puede acudir a desvelar lo que el sujeto sospecha en algún oscuro lugar de su lucidez inconsciente, ese lugar donde todo se sabe. El paciente no quiere saber y es por eso que ignora la totalidad en esa forma de «negación de enfermedad» tan curiosa para lo que nos dedicamos a tratar enfermos mentales.
Curiosa y fascinante habilidad para ignorar aquello que los demás ven porque lo saben de otra manera. Aunque para entender bien la cualidad de esta ignorancia deberiamos antes de nada saber dos cosas sobre como discurre el proceso primario, es decir cómo sabe nuestro inconsciente y como guarda ese saber en su memoria.
Todo lo que sabemos inconscientemente, es decir todo lo que sabemos sin necesidad de estar todo el tiempo «sabiéndolo»en la conciencia y sometido a la critica racional de nuestro cerebro reciente (el frontal), se encuentra guardado en forma de patrones de acción fija (PAF), en nuestro cerebro subcortical, en lo que llamamos memoria procedimental y memoria declarativa tal y como apareció en alguno de mis post. Nótese que el término PAF presupone un movimiento, una acción, un hacer algo, un saber sobre la conducta.
Anosognosia y negación.-
Xavier Amador es uno de esos psicólogos españoles que se han hecho en USA un hueco en la investigación psiquiátrica y que acaba de publicar un libro psicoeducativo dirigido a familiares de enfermos mentales ocupando así un espacio que hasta la fecha se hallaba bastante desatendido ¿cómo relacionarse con un paciente mental? ¿Cómo tratarle? Esa es una pregunta muy frecuente que diariamente nos hacen los padres de los pacientes mentales mas severos, fundamentalmente nos las hacen los padres de esquizofrénicos.
El libro que se titula » No estoy enfermo, no necesito ayuda » aborda de una manera muy práctica todas estas circunstancias y se detiene en señalar – en su parte teórica- que lo que los familiares detectan como rarezas, extravagancias o trastornos de conducta en realidad responden a trastornos cognitivos, que Amador ha llamado «broken brain» (cerebro roto) y que yo prefiero describir como averias del cableado tal y como ya abordé en este post.
Uno de los enigmas más profundos que presentan nuestros esquizofrénicos es la escasa conciencia de enfermedad, un enigma que tiene consecuencias prácticas muy importantes: la primera de las cuales es la escasa adherencia al tratamiento. Es natural, si uno no sabe que está enfermo ¿cómo va a tratarse, acudir al médico y seguir sus prescripciones? Si a esto unimos que los psicofármacos son medicamentos con efectos secundarios desagradables y la escasa disciplina de este tipo de pacientes y la desinformación de sus familiares podemos entender las razones por las que son de esperar discontinuidades, abandonos y dejaciones en la toma de medicación necesaria para mantener a los pacientes compensados sintomáticamente. Amador supone que cerca de la mitad de los pacientes mentales severos no toman su medicación de forma regular.
Sin embargo la escasa conciencia de enfermedad no es exclusiva de la esquizofrenia y de alguna manera la podemos encontrar en cualquier patología mental severa, pensemos en la negación que hacen los alcohólicos, los adictos en general, pero también los bipolares, los paranoides o las anoréxicas que siempre evalúan sus síntomas a la baja, siempre minimizando las manifestaciones de la enfermedad, quitándoles importancia o ignorándolos abiertamente a pesar de la evidencia.
Una de las explicaciones que se ha dado a este fenómeno de la no-conciencia de enfermedad ha sido de carácter psicológico: se trataría de una forma de defenderse, una forma de defender la autoestima o de evitar el estigma que frecuentemente recae en aquellos pacientes que sufren una perturbación mental. Sin embargo Amador tiene otro punto de vista más biológico, para él la no-conciencia de enfermedad sería un desconocimiento que procedería de una avería biológica que en neurología se conoce con el nombre de anosognosia un síntoma que hoy se considera que procede de una disfunción del lóbulo frontal y que suele producirse en pacientes que han tenido lesiones cerebrales con independencia de la causalidad de estas lesiones. Sin embargo la propia palabra «anosognosia» en su etimología hace referencia a la negación de algo, -en esa particula an– que precede al gnosos, es decir al saber. El enfermo no sabe algo que deberia saber o no conoce algo que deberia conocer, algo que es indistinguible de la negación psicológica y de esa actitud más conocida y vulgar que llamamos disimulo. Hace algun tiempo escribí precisamente sobre esa curiosa dualidad entre saber y no saber, aqui precisamente abordé el tema filosófico a mi juicio fundamental, si el cerebro humano es capaz de saber que sabe tambien debe ser capaz de disociar ese saber en un desconocimiento o en una ignorancia. Dicho de una manera más clara solo los humanos podemos saber y desconocer al mismo tiempo. En este otro post abordé precisamente esta convivencia tan humana entre saber y no saber.
Pero la anosognosia no es una simple agnosia —mucho más frecuente en la clínica—-, la anosognosia supone un extrañamiento y la incapacidad para reconocer un déficit, una paresia, una parálisis por ejemplo, una incapacidad para integrar lo nuevo, como si el cerebro hubiera quedado averiado y no pudiera actualizarse a partir de un momento crítico, es lo que suponemos que les pasa a los anosognósicos que después de un accidente vascular se muestran incapaces de actualizar su Yo o de integrar su propia minusvalía o déficit.
Se trata de un cuadro bien conocido y descrito el siglo pasado. El síndrome de Anton-Babinsky se observa en las hemiparesias o hemiplejias izquierdas (por lesión del hemisferio derecho) aunque sus descriptores lo hicieron con cegueras corticales y descubrieron que algunos pacientes con lesiones en el lóbulo occipital eran capaces de ver (o de creer que veían) desarrollando complicadas fabulaciones para disimular su ceguera, algo que indica que los pacientes afectados por este curioso síndrome eran incapaces de reconocer su minusvalía y que construían complicadas teorías para justificar su estado o disimularlo. En ocasiones puede incluso desarrollarse un trastorno delirante ante la incapacidad de integrar una extremidad paralizada en ese nuevo esquema corporal que debe actualizarse despues de una lesión de este tipo. Podria decirse que los pacientes disimulan, escinden y desarrollan una negligencia (neglect) para reconocer esos déficits a la vez que elaboran peregrinas teorías para justificar su minusvalía.
¿Es esto lo que les sucede a los esquizofrénicos?
Amador cree que si, puesto que la esquizofrenia supone una avería de esa parte de la mente que hace de función racional superior, la autocritica o mejor la autoconciencia pueden ser consideradas como una función de funciones. Lo primero que se pierde en una averia de este tipo que afecta a los lóbulos frontales es precisamente la capacidad de autoobservación, la capacidad crítica con uno mismo, en este sentido la esquizofrenia seria una especie de anosognosia mental, un desconocimiento que no estaria afectando a la capacidad de integrar un órgano enfermo en el esquema corporal sino la incapacidad de integrar determinadas funciones superiores como la autoevaluación o la autoobservación en la propia mente.
Amador además cree que la no-conciencia del esquizofrénico (o del paciente mental grave) es conceptualmente algo distinto a la negación. Para Amador la negación seria un mecanismo psicológico destinado a la autoprotección, algo comprensible en términos de manutención de la autoestima, por ejemplo el alcohólico que se engaña con respecto al grado de su dependencia y que cree que su consumo de alcohol está bajo control. Propone diferenciar anosognosia (un deficit cognitivo neurobiologico) de la negación:
La anosognosia conlleva una no-conciencia grave y persistente.
Que llevaría asociada fabulaciones y razones peregrinas para explicar los sintomas de la enfermedad y que además:
Estas convicciones serian fijas y no son modificables a través de experiencia repetida de error.
De manera que para Amador la diferencia entre negación y anosognosia seria una cuestión cuantitativa que deja sin explicar los casos intermedios y que vuelve a enfatizar la dualidad cerebro-mente: dos explicaciones para lo mental: una biológica y de verdad, la anosognosia y otra psicológica y medio de broma: la negación.
En 1991 Francisco Orengo un psiquiatra español formado en Alemania con amplios intereses y formación neurológica y tambien en el campo de la histeria y del trauma psiquico publicó un articulo (abajo reseñado) donde propuso la osada hipótesis de que podia haber un mecanismo etiológico común entre sintomas somáticos (claramente neurológicos) y los sintomas de conversión en la histeria. En este sentido la hipótesis de Orengo vendria a decir que la anosognosia y la negación son el mismo mecanismo, uno operaria de arriba-abajo y otro de abajo-arriba. Para apuntalar esta suposición Orengo rescató el viejo término de la psiquiatria francesa de «la belle indiference» (la bella indiferencia) descrito por Babinsky. Como es bien sabido es la emoción predominante en los déficits histéricos, el paciente parece imperturbable e indiferente a pesar de su incapacidad. Para Orengo la belle indiference es el mismo sintoma que la anisodiaforia observable en los déficits de caracter orgánico y descritos por la neurología.
El hallazgo de Orengo tiene un indudable interés porque viene a señalar que las especialidades médicas, la Neurologia y la Psiquiatria han descrito cosas muy parecidas con distintos nombres y una vez inventadas las etiquetas han venido a divorciarse y de ahi a pensar que una cosa es mental y la otra orgánica habia solo un corto tramo que recorrer. Afortundamente en Alemania para ser psiquiatra hay que tener una sólida formación neurológica y debe ser por eso que esa idea sólo podia habersele ocurrido a un psiquiatra formado en Alemania, algo bien distinto a los que se han formado en USA aunque lleven apellidos españoles.
La fragmentación de la medicina en especialidades ha sido nefasta para los enfermos que no encajan en la disciplina de un sistema o aparato pero la división del cerebro entre la neurologia y la psiquiatria es letal para el avance de ambas especialidades.
Será por eso que la psiquiatría y la neurología son las especialidades que menos avances producen comparadas con el resto, nos ha sido necesario desmarcarnos de la etiqueta propia de la especialidad y construir una nueva disciplina, la neurociencia que en ningún caso debemos dejar en manos de ningún reduccionismo.
Bibliografia:
Orengo García F., «Conversión y Anosognosia: Un mecanismo fisiopatológico común, PSIQUIS, año XIII, vol. 12 (1),11-26.1991.
Orengo Garcia F, «Aspectos clínicos comúnes entre síntomas de conversión y el síndrome de Anton-Babinski». ARCHIVOS DE NEUROBIOLOGIA. LIII (5), 177-188. 1990.
Sacks Oliver,. «El hombre que confundió a su mujer con un sombrero«
Releyendo a Baltasar Gracian en el arte de la prudencia:
«Mis certezas proceden de mi ignorancia». O «es tan dificil decir la verdad como ocultarla», o «El primer paso de la ignorancia es la presunción de saber», pertenecen a Gracian, que en su «Arte de la prudencia» nos brindó las recetas para sobrevivir en el mundo público. Ignorar y saber deben hallar su justa proporción.
Lo que viene a señalar de que la certeza es un constructo del que procede la ignorancia y que la ignorancia es un saber activo sobre la verdad que pretende desconocerse.