La magia interesa a la Neurociencia, al menos por dos cuestiones relacionadas con la atención y la memoria. Es por eso que algunos investigadores –como estos del instituto Barrow- se han interesado por los trucos ilusionistas de los magos y de ellos han extraído algunos hechos que interesan a la Neurociencia.

Probablemente todo procede de un hecho fundamental: el aluvión de estímulos que recibimos por cada fracción de tiempo es tan intenso que necesitaríamos un cerebro del tamaño de un edificio para poder computar a todos ellos. Es por eso que nuestro cerebro opera a través del descarte. desdeñamos aquellos estímulos que no son importantes y nos dedicamos a dirigir nuestra atención a aquellos que nos parecen relevantes. Este hecho junto con algunos otros que proceden de nuestra memoria: como los recuerdos falsos o la confabulación, contribuyen  hacer la tarea más fácil para los ilusionistas.

Definitivamente nuestro cerebro nos engaña.

Es por eso que el pasado día 29 de abril llevamos a cabo un seminario de metaformación en nuestro Hospital sobre esta cuestión. El seminario corrió a cargo de la Dra Rosalia Torres MIR de Psiquiatria del ultimo año.

Aqui lo teneís:

Pero antes me gustaría recomendaros un post donde Pablo Malo aborda unos de los temas que la propia Rosalia Torres aborda en su seminario: me refiero a eso que llama “la ilusión de la introspección.

La ceguera de la atención.

El estudio principal, publicado en Science en 2005 consiste en lo siguiente. Se muestra a 120 participantes ( 70 de ellos mujeres) un par de fotografías de mujeres y se les pide que elijan la fotografía cuya cara les resulte más atractiva. En unos casos se les pide a continuación que expliquen las razones de su elección, sin más. Pero en un porcentaje de los casos los investigadores hacen trampa, una especie de juego de manos. Cuando el sujeto señala la foto que prefiere, el investigador le da en realidad la foto que no ha elegido, y esconde la que el sujeto había elegido con la manga. Y aquí viene ya una primera sorpresa. Los investigadores dejan diferentes tiempos a los sujetos para pensar: 2 segundos, 5 segundos y tiempo indefinido. En la situación de tiempo indefinido… ¡sólo el 27% de los participantes notan el cambio! La tasa de detección , además, no guarda relación con el parecido entre las caras. Pero nos falta todavía lo más interesante. Se pregunta luego a los sujetos que expliquen la razón de su preferencia. Uno podría pensar que tendría que ser diferente las explicaciones que diera la gente en el caso de que no haya habido manipulación comparado con los casos en que se ha manipulado la elección del participante. ¡A fin de cuentas le estamos pidiendo al sujeto en la situación manipulada que nos explique las razones de una elección que no ha hecho! Pues no es eso lo que ocurre.

Los investigadores clasificaron los informes de los participantes en varias categorías que potencialmente podrían diferenciar las comunicaciones verbales de los casos manipulados de los no manipulados y utilizaron evaluadores ciegos. Diferenciaron tres dimensiones: emocionalidad, especificidad y certeza. Y resulta que los sujetos manipulados daban sus explicaciones con la misma confianza y el mismo nivel de detalle y de emocionalidad que los no manipulados. Un sujeto explicaba por ejemplo que había elegido la foto de la chica sonriente que llevaba joyas porque estaba radiante, y que se habría acercado a ella en un bar porque le gustan los pendientes. ¡La realidad era que el señor no había elegido a la chica radiante de los pendientes! También es llamativo que al final del experimento les preguntaron a los sujetos engañados: “si usted participara en un estudio donde la foto que usted ha elegido fuera cambiada subrepticiamente, ¿notaría usted el cambio?”. Pues bien, el 84% dijeron que creían que detectarían fácilmente el cambio.

Y no es cierto. primero elegimos algo y luego buscamos argumentos para justificar nuestra elección.

Algo así pasa con el amor.

No se preocupe, no se trata de un error tipográfico y ha leido usted bien. Inicio aqui una serie de posts acerca de las relaciones entre la histeria y el trauma.

Lo propondré desde esta pregunta, ¿Es la histeria y el estrés postraumático la misma enfermedad? ¿Es el TLP y los trastornos alimentarios tan prevalentes hoy la emergencia clinica de lo que otrora llamábamos histeria? ¿Es verdad la idea de Janet acerca del origen traumático de la histeria?.

Y para ello no tenemos más remedio que volver a prestar atención a la historia de los síntomas, tanto histéricos como postraumáticos  y hacerlo además de forma contextual. Es muy probable que el diagnóstico y la presentación u observación de un síntoma solo sea posible cuando determinados cambios sociales lo hagan posible.

El diagnóstico de histeria ya no existe en los manuales operativos psiquiátricos pero quedan algunos restos: el trastorno de coversión, los trastornos somatomorfos, y el trastorno por disociación, restos fragmentados como pecios. El naufragio de la nosología.

Si usted aun no conoce el TEPT y sus criterios diagnósticos puede visitar este post.  Conté en él algunas vicisitudes que habia sufrido este concepto de “trauma” y dije que:

De manera que el trauma psíquico ha sido desde su origen (y por las razones que mas abajo explicaré) victima de sí mismo y de las sucesivas conceptualizaciones que cada época ha ido añadiéndole. No existe ninguna otra entidad psicológica, mas politizada que el TEPT: feministas, seguros, políticos, gobiernos, militares, médicos y victimas han ido tensando la cuerda de este concepto hasta el punto en que hoy “el trauma” forma ya parte de la jerga común de nuestros conciudadanos y quizá por la misma razón se encuentra desacreditado entre los médicos que asocian trauma a reinvindicación, querulancia, histeria, simulación y búsqueda de exenciones, prebendas, ventajas o indemnizaciones.

Janet y el trauma: el origen traumático de la histeria.-

Pierre Janet, sobrino del filósofo Paul Janet, era ya profesor titular de Filosofía en la Universidad, cuando empezó a estudiar Medicina. Lo hizo, bajo la influencia de su hermano un cirujano llamado Jules,  para poder tomar parte en las investigaciones que llevaba a cabo Charcot para desentrañar los secretos de las manifestaciones histéricas. Charcot se prometía de la ayuda de Janet una aportación de un pensador conocedor de conceptos muy útiles en la sistematización ordenada de los variopintos síntomas histéricos. Por esta razón acogió a Janet en su clínica de Paris en la que estaban alojadas unas 3000 pacientes que, debido a las drásticas manifestaciones sintomáticas convulsivas que presentaban, habían sido excluidas de las instituciones psiquiátricas.

2.2.    Metódica

A diferencia de Charcot, Janet profundizó quizá por primera vez en la historia de la medicina en la idiosincrasia y sintomatología de cada paciente, es decir en su vida interior y sus recuerdos, registrando y documentando a lo largo de años y años las más finas variaciones de sus manifestaciones clínicas.

No olvidó en esta tarea apuntar “palabra a palabra” todas las manifestaciones de las pacientes al mismo tiempo que fijaba sus propias observaciones minuciosamente, también aquellas que no podía sistematizar adecuadamente. Pues, precisamente aquellos hallazgos que en principio no encajaban en el cuadro clínico observado hasta ese momento, podían volverse posteriormente una pieza fundamental en la compresión global del acontecer histérico (sobre todo en lo que posteriormente analizaremos con el término de “contraposición” o “contrasentido”.

Esta paciente dedicación médica debe ser considerada también como única, porque aquellas a las que iba dirigida eran las mujeres desechadas de otros lugares, “depositadas” en la Salpetriere y por tanto carentes de oportunidad alguna, muchas de ellas con experiencia de cárcel y prostíbulo.

A estas “olvidadas” ofreció el investigador Janet el honor de manifestarse y de mostrar su insustituible aportación al entendimiento y compresión de la histeria.

Como consecuencia de la aplicación del método comunicacional, registró la aparente variabilidad anárquica de los fenómenos corporales de las pacientes, detectando una agrupación sintomática de la que se ponían de manifiesto claras regularidades y leyes. Más concretamente: los preceptos clínicos encontrados por Charcot en 1886 contenían una base conceptual mas amplia y sólida. Muchas características clínicas de la histeria pudieron ser entendidas mejor de esta manera, incluso algunas pudieron ser descritas y apreciadas por vez primera.

2.3    Dinámica del trauma

El concepto de Janet sobre el origen y la formación de los síntomas histéricos solo puede ser mencionada aquí de forma esquemática. Remito a su obra, p.ej.”The major symptoms of Hysteria”. http://www.archive.org/details/majorsymptomsofh00janeiala
New York, London: Hafner. Janet, P. (1929) y a la pagina web de Onno van der Hart (http://www.onnovdhart.nl/) o a la del Instituto Pierre Janet (http://pierre-janet.com/).

En cualquier caso, queda claro que el trauma psíquico juega un papel destacado. El razonamiento en el que se basa este aserto es el siguiente: con frecuencia, las experiencias traumáticas debido a su carácter insoportable, no pueden ser integradas en el mundo experiencial y en el recuerdo. Las fuertes impresiones psíquicas y los pensamientos catastróficos ligados con el trauma quedan – como medida de protección – separados (“desagregados”) del resto del psiquismo y llevan una vida propia en el subconsciente. Allí quedan fijados, cristalizados o congelados permaneciendo ininfluenciables o inmodificables a través de las funciones superiores de la consciencia capaces de “corregir” dicha impresión en un Yo que, por otro lado, sigue con su desarrollo evolutivo.

La inevitable y necesaria expresión de la experiencia traumática, en constante y repetido intento de elaboración e integración en el flujo de la consciencia, sucede exclusivamente y de manera involuntaria separada de esta. Esta separación que llamamos disociación se expresa,  demasiadas veces, solo a través del cuerpo. Es en la corporalidad donde se expresa en clave lo acontecido y padecido (aunque también en las fantasías y afectos derivados de ello).

Esta expresión “en clave” en lo corporal, se torna descifrable si se comprende la condición disociada o disociativa y su forma de expresión. Es decir, si se entiende que una parte de las funciones corporales queda separada del resto, se disocia, y se pone al servicio de la elaboración traumática. La correspondiente función corporal disociada – p.ej. en un grupo de movimientos o en algún lugar y en diversas calidades de la sensibilidad – queda “ocupada”, tomada,  por el recuerdo traumático y por ello inservible y en disposición de ser usada para otras funciones y tareas (Janet, 1893).

Los síntomas disociativo / histéricos – los psíquicos como estados de sonambulismo con amnesias y los físicos como parálisis, contracturas y anestesias – reflejan con precisión los procesos internos escindidos, disociados del resto. De acuerdo a Janet, los síntomas corporales se corresponden con los psíquicos y ambas formas de la elaboración de lo traumático pueden representarse mutuamente y las unas arrojar luz sobre las otras.

Ambas siguen las mismas leyes y muestran en gran medida idénticos rasgos o características entendibles desde la dinámica de lo traumático: en ambos, los síntomas psíquicos y físicos, impone su excesiva intensidad y su súbita aparición.

Los rasgos o características más importantes se mencionan a continuación, especialmente al hilo de los síntomas corporales:
(Janet, 1893; 1909; 1929;

Los síntomas histéricos se expresan siempre de forma excesiva, correspondiéndose con la presión excesiva  de los recuerdos y afectos largamente encapsulados así como correspondiéndose con la intensidad del shock invasivo de la propia experiencia traumática original. Ésta, enterrada en el subconsciente, incapaz de ser ordenada y controlada por las fuerzas de la consciencia, mantiene por ello su violencia arcaica de manera intacta a lo largo del tiempo.

Con la fuerza desbordante del ataque histérico, esta violencia se reescenifica en el presente, como si la escena traumática estuviera aconteciendo de nuevo en ese momento (por ello, la meta de toda terapia del trauma es que este pueda volverse pasado).

Los síntoma histéricos, sobre todo los determinados por el trauma, muestran un comienzo súbito y se manifiestan a lo largo de la evolución en forma de ataques o crisis debido a que entre medias vuelven a funcionar los mecanismos protectivos de autodefensa, es decir la disociación es efectiva. Esto quiere decir que, en fases con sintomatología pobre, en la que solo persisten síntomas discretos y en las que el mecanismo disociativo consigue una escisión efectiva en el sistema nervioso, se va acumulando el potencial traumático reprimido y desatendido. En un momento dado,  través de una presión interna creciente (o por aflojamiento de la defensa ante una repetición de una situación relacionada con lo traumático)  a modo de una erupción volcánica en evolución, explota súbitamente para hacerse con espacio. Así se origina la crisis convulsiva, el temblor o la crisis de dolor .

Al contrario que los trastornos neurológicos que tienen un fundamento anatómico, los trastornos histéricos se ponen de manifiesto según leyes afectivas que ignoran la anatomía del sistema nervioso y que se ajusta al conocimiento experiencial que tiene la persona de su propio cuerpo. Esta noción anatómica está influenciada por diferentes conceptos y creencias populares a veces incluso supersticiosas, en definitiva, completamente subjetivas. Las alteraciones de la sensibilidad son “antianatómicas”  y presentan formas “en calcetín”, “en guante” o, incluso como mangas de camisa que terminan abruptamente en el hombro o que se distribuyen como anillos alrededor de las articulaciones. Con frecuencia, partes del cuerpo únicas como genitales, nariz o cavidad bucal quedan o bien afectadas o bien completamente exentas de trastorno en su totalidad.

Las parálisis histéricas o el temblor están acentuados en zonas próximas al tronco al contrario que las parálisis radiculares o cerebrales que se establecen por lo general distalmente. El dolor histérico localizado en la cara viaja “como un cuchillo ardiente” desde la mandíbula inferior sobre la mejilla y la frente  atravesando las fronteras del territorio del trigémino. El dolor lumbar se proyecta en ambas piernas, hacia arriba o unilateralmente en la ingle, y como muy tarde cuando al paciente se le doblan las rodillas y la cadera, se hace evidente que se trata de un acontecer histérico.

Con frecuencia antecede al síntoma histérico una afección en el cuerpo: una operación,  una infección, lo más frecuente un accidente. La anestesia, la regresión de la infección originan una disminución (aflojamiento) de las defensas de forma que el potencial de trauma puede hacerse con un espacio en el cuerpo. El accidente, el shock,   la súbita interrupción de la rutina diaria, la conmoción de la seguridad personal, la real o temida herida de la integridad corporal, todos estos aspectos muestran una fatal similitud con la vivencia original traumática (pues representan una pérdida de control) y ocasionan que el accidente sufrido se convierta automáticamente en una situación de repetición insuperable. Muchos dolores persistentes misteriosamente, situaciones penosas de algunos enfermos tras latigazo cervical, o bien parálisis o contracturas que se ven en las consultas ambulatorias de Trauma y Medicina de Urgencias pueden encontrar una explicación en conocimiento de esta dinámica (Extraido de este post de Francisco Orengo).

Vale la pena retener -para finalizar este capitulo- que Janet fue el primero en relacionar la histeria clinica que presenció en la Salpetrière con los abusos infantiles, explotación, maltrato,y abusos sexuales de sus pacientes. Para Janet, la histeria era un foco de necrosis (Orengo), una herida abierta que solo podia curar en segunda intención, de dentro afuera, dejando salir el pus.

Una idea que Freud rescató y que llamó abreacción.

El entorno cultural y politico de la Francia de Charcot.-

Francia vivió desde 1789, año de la revolución y la toma de la Bastilla hasta 1870 -año en que se consolida la República- un periodo de crisis institucional, de desastres, guerras y calamidades politicas que dejaron un lastre de atrocidades que aun resuenan en la memoria de los franceses de hoy. Fue en este convulso periodo donde Charcot y la psiquiatria francesa alcanzaron la hegemonía cientifica mundial. Lo que estaba en juego en aquella época era una guerra entre el “ancien regime“, aristócratas y eclesiásticos frente al poder republicano civil y laico. Ni que decir que las ideas de aquellos médicos se alienaban con el progreso que representaban las nuevas ideas que pretendían imponerse en Francia y arrinconar a los antiguos poderosos a lo que son hoy, un poder marginal.

Es posible decir que las ideas laícas de la revolución francesa se impusieron por fin, no solamente en Francia sino en toda Europa. La izquierda (por asi decir) le ganó la batalla a la derecha. Aunque debo decir en este momento que las ideas de izquierda y derecha se hallaban muy lejos de los contendientes de aquel tiempo, se trataba de otra guerra. El conflicto izquierda-derecha es un conflicto más bien del siglo XX.

Lo que se debatía en aquel entonces era si la histeria era una enfermedad que pudiera ser estudiada mediante el metodo cientifico o si era constitutiva de un defecto moral, la consecuencia de la debilidad psicológica de las mujeres, o el fruto de sus intentos manipulativos o de su tendencia a la emotividad, sugerentes de un estado de minisvalía mental con respecto al hombre. La mujeres en aquel entonces eran consideradas casi como irresponsables, tanto como un niño, no había por asi decir, un discurso femenino.

Pero sea como fuere lo cierto es que en aquella batalla entre laícos y aristócratas hubo dos perdedores muy claros: las mujeres y los niños. Es curioso que ninguno de los contendientes recordaran las condiciones de miseria moral, politica y sexual que las mujeres de aquel tiempo arrastraban, cercenadas y amputadas en sus derechos civiles tanto por los antiguos como por los modernos poderes; tan solo las sufragistas emergieron públicamente para llamar la atención de sus gobernantes de que las mujeres no podian votar en aquella sociedad civil, laica y republicana. Es curioso señalar que hasta 1848 Francia no concedió el derecho al voto a las mujeres, España aun tardaria 20 años más.

Es en este contexto histórico donde la histeria adquiere visibilidad y acapara el interés de aquellos médicos progresistas de entonces. La histeria aparece como subproducto de esaconfrontación entre lo nuevo y lo viejo.

Pero para entender algo de esta historia es necesario que el lector entienda quién o quienes vivian en aquel lugar llamado la Salpetrière.

Seguramente ustedes pensaran que alli habitaban sobre todo “enfermos mentales” pero esta idea no es cierta. En aquellos lugares se daban cita tanto “enfermos mentales verdaderos” como maleantes, oligofrénicos, dementes, alcohólicos, psicópatas, ladrones, holgazanes diversos, prostitutas, huérfanos, mujeres repudiadas por su maridos o criadas repudiadas por sus amos. El pabellón que atendia Charcot albergaba a las histéricas que no eran sino mujeres campesinas, analfabetas que habian sufrido enormes malos tratos, abusos sexuales, explotación y toda clase de atrocidades en su vida hasta llegar a aquel lugar de asilo. Vivir alli, era para ellas un seguro de vida dado que el alta de aquella institución era una condena a muerte segura. No es de extrañar que estas mujeres se hallaran tan dispuestas a prestar sus servicios al teatro de Charcot.

Un teatro donde acudieron a estudiar Psqiuiatría grandes médicos como Babinsky, Briquet, Janet o el propio Freud. La historia de la histeria comenzó siendo idéntica a la historia del trauma puesto que Freud se llevó de Paris esa idea: la histeria es una enfermedad causada por un trauma usualmente sexual.

Freud abandonó Paris y la Salpetrière de Charcot en 1886 y volvió a Viena, donde abrió consulta llevándose consigo una idea y una herramienta. La idea era la de Pierre Janet: que la histeria era una enfermedad de causa traumática, y más concretamente que se debía a un trauma sexual. La herramienta era la hipnosis con la que habia trabajado Charcot y el mismo Janet. El tratamiento consistiría en averiguar qué sucedió escarbando en los recuerdos reprimidos de los pacientes.

Se suponía que la hipnosis podia hacer emerger recuerdos olvidados o experiencias fuera de lo común que se hallarían en el origen de lo traumático. Bajo su influjo el paciente podría recordar aquellas escenas temidas que habia sepultado en su inconsciente y que emergerían en forma de sintomas psíquicos. Freud siguió trabajando con la hipnosis durante sus primeros años en Viena en colaboración con  Josep Breuer, su mentor con el que escribiría sus “Estudios sobre la histeria”, pero tardaria poco en abandonar la hipnosis y sustiruirla por la asociación libre, consciente en estado de vigilia. Pero no adelantemos acontecimientos, pues antes de hablar de la peripecia intelectual de Freud me gustaria retroceder un poco en el tiempo para situar al lector en los entornos culturales que se debatían en Europa en aquellas fechas cuando el siglo XIX estaba ya a punto de extinguirse.

Herman Oppenheim fue un neurólogo alemán al que se le atribuye el término “neurosis traumática”, que describió (1889) -entre los supervivientes de un accidente ferroviario masivo que tuvo lugar durante su época-, como una afección orgánica consecutiva a un traumatismo real que provocó una alteración física de los centros nerviosos, acompañada de síntomas psíquicos: depresión, hipocondría, angustia, delirio, etcétera.. El problema que tuvo Openheim es que nadie creía en aquel entonces en que los acontecimientos de la vida pudieran generar sintomas neurologicos o psiquiátricos y que se atribuian a la pereza, la cobardia o a ciertas “debilidades” del caracter: la idea esencial era la falsificación. La sociedad de entonces era fuertemente tradicionalista y existian además razones económicas de fondo: de admitirse que los afectados por accidentes desarrollaban enfermedades postraumáticas las empresas  y las instituciones deberian afrontar grandes gastos en indemnizaciones. De modo que las teorias de Oppenheim fueron derrotadas en un congreso que tuvo lugar en Berlin al despuntar el siglo.

Y comenzó la primera guerra mundial (1914-1918):. una guerra de trincheras y de combates cuerpo a cuerpo en la que perecieron ocho millones de hombres y que generaron entre los combatientes (usualmente del bando aliado) episodios de parálisis, déficits sensoriales o síntomas histéricos que representaron un enorme problema para los psiquiatras militares de aquella contienda, uno de cada 4 soldados presentaron “histerias de combate” usualmente en forma de mutismo o parálisis. Los soldados que presentaban aquellos síntomas eran evacuados y tratados en hospitales de campaña con el fin de devolverlos inmediatamente al combate.

Los médicos se preguntaban si aquellos cuadros psiquiátricos se debian a algun efecto físico de las bombas, pero al final cayeron en la cuenta de que eran efectos psicológicos del miedo y de que aquellos síntomas se parecían de un modo siniestro a los que Freud, Charcot, Janet, Babinsky o Briquet habian descrito en sus investigaciones sobre la histeria en las mujeres en la Salpetrière. Pero en este caso eran hombres los que sufrian esta enfermedad ¿eran los hombres tambien histéricos?.

Naturalmente no todos los médicos militares estaban dispuestos a creer algo así, la histeria era cosa de mujeres, y las histerias que presentaban los soldados podian interpretarse como simple cobardía. Su antídoto no podia ser otro sino el honor y el patriotismo, los soldados eran constantemente arengados en este sentido o bien corrian el riesgo de ser castigados por traición a la patría.

Los oficiales alemanes que siempre habian rechazado las ideas de Oppenheim tenian orden de fusilar a los cobardes de tal modo que las bajas por enfermedad fueron muy superiores en el bando aliado. Paradójicamente los alemanes no admitieron las ideas de su compatriota Oppenheim hasta mucho tiempo después.

El caso Sassoon.-

Siegfried Sassoon fue un combatiente británico de la primera guerra mundial que llegó a alcanzar el grado de teniente y que era considerado un héroe de guerra. Durante su estancia en el frente perdió varios compañeros y si hoy conocemos su periplo es gracias a Robert Graves que fue compañero suyo en el frente. El caso es que Sassoon tuvo problemas “histéricos” y fue hospitalizado en varias ocasiones hasta que en uno de esos episodios presentó una sintomatología nueva. ya no se trataban solo de pesadillas y flash backs sino de un cambio de personalidad. Sassoon que se había comportado de forma heroica durante múltiples combates llegando a ser considerado como  “Jack el loco” se hizo antimilitarista y comenzó (aun de uniforme) a realizar mitines contra la guerra y contra el propio ejército (un adelanto de lo que sucedería en Vietnam años más tarde). Naturalmente esta actitud llamó la atención de sus superiores que le pusieron en tratamiento psiquiátrico.

Sassoon tuvo la suerte de que le encargaran a un médico “progresista” que creía en la neurosis traumática de Oppenheim y que charlaba con sus pacientes interesándose por su experiencia interior y no solo por sus síntomas. Rotuló esos síntomas como una reacción al propio trauma, no tanto al miedo sino a la perdida de ciertos camaradas muy queridos. Sassoon no podía ser un cobarde, (ya había dado suficientes muestras de su temeridad) era una víctima. Una víctima que estaba apresada en lo que hoy conocemos como “síndrome del superviviente” pero que en aquel entonces no se consideraba como una forma de estrés postraumático. Sassoon se sentía culpable de haber sobrevivido, una suerte que no pudieron seguir sus camaradas caídos.

Por primera vez se describió un cambio en la personalidad como un síntoma más del trauma y el propio Sassoon dio una lección a los psiquiatras militares al exigir que le devolvieran al frente. No se combate por abstracciones como el honor, la patria o la bandera, se combate por los compañeros.

Los psiquiatras militares aprendieron la lección y a partir de aquella guerra se dedicaron a aplicar la enseñanza de Sassoon a todo entrenamiento militar. “Nunca dejar a un compañero atrás” se convirtió en un dogma de fe en tiempos de combate. La segunda guerra mundial por el contrario no tuvo tantos accidentes histéricos, pero también es cierto que ya no se combatía en trincheras inertes y los soldados se movían con más facilidad.

Lo importante de todo esto es que por primera vez los médicos tuvieron que admitir que la histeria no es una enfermedad exclusiva de las mujeres (a pesar de su nombre) y que los hombres podían padecerla cuando eran apresados por el terror y que muy probablemente la histeria de las mujeres respondía a otro tipo de terror, un terror privado que se vivía de puertas para adentro.

La histeria y la neurosis traumática eran la misma enfermedad si bien se desarrollaban en contextos bien distintos.

Freud llegó a Viena en 1886 y se asoció con Josep Breuer un otorrinolaringólogo con mucho prestigio en la sociedad vienesa y que descubrió el papel del oido interno en el mantenimiento del equilibrio, y que puede considerarse su mentor al menos en una primera fase de su establecimiento como médico. Fue Breuer quien le inició en su teoria de la abreacción: la descarga de emociones y afectos ligados a recuerdos, generalmente de experiencias infantiles penosas o dolorosas y que por esta razón habian sido reprimidas. En el contexto terapéutico, el supuesto es que el sujeto, al revivir las situaciones originarias a través de la palabra y otras expresiones conductuales o gestuales adecuadas, se liberaría de la tensión afectiva ligada a esas representaciones.  La abreacción formaba parte del metodo catártico   y se llevaba a cabo en estado de trance hipnótico, recordaba a las primitivas ideas de Janet sobre su concepto de “herida psíquica” y una cura en segunda intención (de dentro afuera y favoreciendo el drenaje).

Pero las pacientes de Breuer poco tenian que ver con las pacientes de la Salpetrière. Se trataba de las hijas de la burguesia victoriana vienesa y no de muchachas analfabetas, abandonadas, maltratadas y asiladas que Freud habia conocido en Paris. Sin embargo sus cuadros histéricos eran muy parecidos a los que padecian aquellas, si bien sus síntomas parecian un poco más elaborados y no tan dramáticos.

El método catártico fue el embrión sobre el que se edificó el psicoanálisis y Anna O fue su madrina y la primera que le puso nombre a la técnica: “talking cure” (cura por la palabra).

El caso de Anna O. (Berta Pappenheim).-

El primer caso que compartieron Breuer y Freud fue el de Anna O, nombre ficticio con el que publicaron su caso. Anna O, de origen judío, no era una simple histérica sino que presentaba un cuadro clinico muy abigarrado y complejo, tanto es asi que mereceria hoy al menos tres diagnósticos, el trastorno somatomorfo, el trastorno por conversión y el trastorno disociativo múltiple. Lo que interesa saber en estos momentos es que entre Breuer y Anna se produjo un cierto “enamoramiento” debido a la atención que le prestaba Breuer con sus visitas casi diarias. Algo que llamó la atención de la esposa de Breuer que seria la responsable de que abandonara su tratamiento después de que Anna fuera divulgando por ahi la idea de que estaba embarazada de Breuer. Según todas las fuentes informadas la pseudociesis de Anna no fue interpretada correctamente por Breuer que probalemente supuso que se trataba de una especie de acoso cuando en realidad se trataba de un deseo de Anna que se manifestaba precisamente en esa forma histérica en que los deseos se manifiestan

Breuer se dio cuenta de que los sintomas de Anna desaparecían o mejoraban mucho cuando ella hablaba de ellos, sin embargo no fue capaz de darse cuenta de que los empeoramientos de Anna -que precisaban incluso ingresos periódicos en sanatorios- estaban relacionados con las ausencias del médico. Breuer no fue capaz de caer en la cuenta de que Anna mejoraba o empeoraba en función de la atención que le prestaba (lo que hoy conocemos como amor de transferencia) y probablemente tampoco  cayó en la cuenta que al abandonarla la estaba condenando a la cronicidad. Anna O tuvo una evolución tórpida con recidivas, nuevos ingresos y remisiones pero terminó sus dias ingresada en un sanatorio y adicta al láudano.

Oigamos brevemente la descripción que hace el mismo Breuer sobre Anna O. en “Estudios sobre la histeria”:

La palabra histeria procede del griego (útero) y siempre estuvo vinculada a un prejuicio a la vez que a una observación clínica: el prejuicio era acerca del supuesto carácter de las mujeres que se consideraban lunáticas, mentirosas, falsificadoras e hiperemotivas. La observación irrefutable era que los síntomas histéricos eran más frecuentes en mujeres.

Es por eso que los clásicos consideraron que el útero tenia algo que ver en ello, inventaron una supuesta movilidad del órgano para explicar los síntomas usualmente digestivos que presentaban estas enfermas. Pero el otro , el utero-metáfora de lo sexual- siempre acompañó a la supuesta etiología de la histeria. Sin decirlo, la alusión continua a lo sexual formó parte del mito y de la explicación de los síntomas histéricos.

Es tan así que incluso algunos médicos inventaron un instrumento -el vibrador- para conseguir masturbar a estas mujeres. Un tratamiento que podemos observar en esta película, llamada Hysteria en la suposición de que el goce sexual podía ser un tratamiento eficaz para la histeria. Evidentemente estos médicos debían suponer que las mujeres no se masturbaban espontáneamente. Más aun: que carecían de sexualidad.

Aun hoy el mito más difundido sobre este tipo de mujeres es dual: o bien están enfermas por deprivación sexual o bien son insaciables desde este punto de vista: la ninfomanía, una categoría psicológica hoy inexistente formaba parte y se encuadraba con los desarrollos más probables de la histeria o al menos emparentada con ella.

Hay algo de cierto en todos estos prejuicios y ya hemos estado viendo en los anteriores posts que la histeria es una patología basada en lo sexual, un traumatismo sexual. No tenemos más remedio que recorrer el camino epistemológico de este “traumatismo”. ¿Qué significa un traumatismo sexual?.

El trauma según Freud.-

A lo largo de su vida Freud cambió varias veces de opinión respecto a qué es trauma, de manera que brevemente contaré sus principales cambios de opinión en este sentido.

En su epoca de Paris hizo suyas las ideas de Janet acerca del traumatismo sexual: obviamente las pacientes de la Salpetrière presentaba abusos sexuales infantiles, repetidos y graves. Algo que cambió cuando su población de pacientes cambió. Para entonces Freud había elaborado la siguiente idea:

“Trauma es una impresión sensorial que supera la capacidad psíquica de descarga, mediante la motilidad y la representación mental”.

Sin embargo Freud no siempre hallaba este antecedente de abuso sexual en las infancias de sus pacientes. Hubo más: Freud se dio cuenta de que sus pacientes sometidas a hipnosis acababan contándole lo que él quería oír. Se preguntó si aquellas confesiones no serian recuerdos falsos generados por la misma hipnosis y el deseo de agradarle. Poco a poco fue sustituyendo el trance hipnótico por una nueva técnica: las asociación libre. Una forma de tirar del hilo de los recuerdos en estado de vigilia. Fue así como Freud cambió de opinión respecto al trauma sexual, me refiero a la idea de que el abuso o incesto había ocurrido en la realidad.

Un caso de dolor neuropático. El caso Elisabeth von R.

El trauma en dos tiempos.-

Para Freud el trauma por sí mismo carecía de importancia, no le prestó nunca atención especifica a pesar de que sabia que el origen de la histeria era traumático, Freud se ocupó sobre todo de las operaciones mentales que hacian los pacientes con la impresión recibida, es decir los conflictos con su subjetividad. El concepto de estrés postraumático que requiere un criterio de estrés objetivo, intenso o prolongado en el tiempo es un desarrollo posterior al concepto freudiano de trauma. El TEP es un concepto que procede de la observación de veteranos de guerra y se debe a Kardiner y Oppenheim entre otros, un concepto mucho mas restrictivo que el concepto freudiano.

Mediante el mecanismo de disociación los contenidos representacionales del afecto se separan siendo expulsados de la conciencia aquellos que entran en antagonismo con lo que Freud llamó “impulsos inaceptables”, que no siempre coinciden con el miedo insuperable (del trauma del TEP) y que en aquella época solian ser pulsiones eróticas que entraban en conflicto con la moralidad victoriana.

La disociación ya había sido descrita por Janet y no hace falta decir que es el mecanismo inverso de la asociación: el mecanismo que aglutina o une aquellos elementos mnésicos que aparecen juntos en la impresión sensorial. Al parecer la disociación es un mecanismo vestigial cuyo objetivo es procurar analgesia y anestesia cuando se percibe una amenaza que supera los mecanismo ancestrales de lucha o huida. La disociación tiene efectos sobre la cognición, la percepción, la memoria y la conducta y es un mecanismo para el que existe una facilitación individual que tiene que ver con la capacidad de sugestión, autosugestión e hipnotilizabilidad. Existen personas que practican un virtuosismo disociativo especial.

Existe una fase de latencia durante la cual no hay síntomas pero posteriormente en un estado de agotamiento o estrés inespecífico se desarrolla un síntoma orgánico que sirve de matriz (de recuerdo) para desarrollar mas tarde la conversión. La conversión siempre se asienta sobre un terreno predispuesto, en el caso de Isabel R, los dolores de piernas que aparecieron durante la enfermedad del padre son para Freud de carácter reumático (por enfriamiento), en el caso de Miss Lucy, la conversión se asiente sobre un órgano enfermo (la nariz, miss Lucy padecía una rinitis purulenta)

Muchas de las pacientes de Freud enfermaron después de haber cuidado de sus padres enfermos (en el caso de Isabel R (y Anna O) 2 años después, aunque coincidiendo con la enfermedad de su madre), pero tuvieron sus primeros síntomas durante la enfermedad de su padre, en el caso de Isabel se observa que los primeros dolores aparecen durante la enfermedad y que la enferma los atribuye a haberse resfriado al levantarse de noche descalza. Freud hace una disgresión sobre los efectos patógenos sobre el cuidador y lo atribuye a la retirada del interés sobre el Yo, es decir a una supresión narcisitica, “dejar de pensar en uno mismo, mientras se dedica a la tarea de cuidado”. Además llama la atención sobre el falso enlace, es decir la falsa atribución que el paciente hace de sus síntomas.

Mas tarde se produce otro estimulo o impresión sensorial que puede ser banal pero emparentada con aquella original de especial significancia subjetiva para la enferma.

Es decir el trauma se desarrolla en dos tiempos, (y además sus efectos son acumulativos), porque aunque casi siempre la segunda impresión es banal en relación con la primera puede darse la situación inversa, sin embargo es condición para la conversión este desarrollo en dos tiempos, no sólo por el efecto acumulativo del trauma sino porque hace falta un tiempo de preparación del terreno histérico sobre el que se asienta el síntoma. El parentesco entre ambas impresiones está ligado a la cadena asociativa que puede explorarse en el recuerdo.

Entonces se desarrolla la conversión sobre el recuerdo de aquel dolor orgánico y con los materiales del síntoma histérico (deseo+prohibición)

El síntoma histérico es una condensación entre el deseo (en el caso de Elisabeth R el deseo erótico con el cuñado) y su prohibición (la reciente muerte de la hermana). La conversión es un recuerdo traumático que opera de forma inversa a la inervación normal (de arriba abajo) y sólo está en el cerebro y no en el órgano periférico. La elección de órgano en este caso (la zona histerógena) es artificial y no cumple ninguna ley de la anatomía, al tratarse de un camino  equivocado que toma la conversión para su expresión sintomática. Freud aclara que no es que la conversión represente un lenguaje simbólico, sino que como el lenguaje común extrae del símbolo su gramática y su semiótica. El símbolo sería el precursor del lenguaje y también de la conversión.

Lo que se convierte es aquello que fue desechado de la conciencia en primera instancia, siendo el segundo “trauma” un recuerdo encubridor del primero.

En este sentido el recuerdo por parte de Isabel R. de sus devaneos con el acompañante no representa el trauma en su estado original sino el recuerdo que sirve para obturar a la conciencia el paso de la huella mnémica que representó aquel pensamiento en la cama mortuoria de su hermana “ahora ya está libre, puede hacerme su esposa” y que fue el punto de arranque de la hipótesis de Freud y su interpretación.

Freud se pregunta como es posible que Isabel R. enfermara de su dolor en las piernas antes, mucho antes de que se produjera esta escena, pero una vez descubierta este enamoramiento, la propia paciente fue capaz de recordar otras escenas que se habían producido antes de que su hermana se casara, concretamente mientras eran novios y describe la escena en que le conoció: concretamente el se confundió de persona e intimaron enseguida.. Lo que significa que el enamoramiento de Isabel fue fraguándose en su conciencia y rechazándose al mismo tiempo, durante largas temporadas, es decir la conversión no se articuló de un dia para otro, sino que fue edificándose ladrillo a ladrillo. Isabel sabia y al mismo tiempo ignoraba su enamoramiento por el cuñado, no se trataba de un deseo reprimido sino suprimido de la conciencia por la instancia moral (el impulso inaceptable), posteriormente el recuerdo se olvidó, como sucede siempre con los traumas originales aunque pudo recuperarse con la libre asociación.

Trauma positivo y trauma negativo.-

Los eventos traumáticos están relacionados con impresiones de naturaleza sexual o agresiva, y sin duda también a lesiones tempranas del Yo (mortificaciones narcisistas): los efectos son de dos clases: positivos y negativos. Los primeros son intentos de poner al trauma en operación nuevamente –esto es recordar la experiencia olvidada o mejor aun, hacerla real, experienciar su repetición de nuevo o, aun si fue solamente una temprana relación emocional, revivirlo en una relación análoga con algún otro. …Las reacciones negativas tienen el objetivo opuesto: que nada de los traumas olvidados se recuerde. (Freud, 1927, Construcciones en el análisis).

Vemos como Freud va oscilando entre la definición del trauma como algo meramente derivado de lo cuantitativo a una segunda definición en la que lo importante es el conflicto, que se va superponiendo y termina ocupando el primer plano, viéndose entonces cómo lo económico se integra a lo dinámico. Y avanzando hacia lo que seria el concepto de trauma ampliado.

Lo que es lo mismo que decir que una vez establecido el trauma, algo que podríamos contemplar como un agujero negro del psiquis, una especie de singularidad bioeléctrica, existen dos destinos para el mismo: el primero es la repetición, lo que hoy llamamos reexperimentación y el otro es la amnesia, el olvido, como si en ese agujero no existiera el tiempo, como si carecería de historicidad. Quiste y repetición, como si el trauma pugnara por presentarse en el presente constantemente, como si el trauma quisiera no saberse a si mismo.

Pero definitivamente lo que define y diferencia al trauma freudiano del trauma simple, objetivo y medible, es la dicotomía trauma infantil/trauma del adulto. Para Freud el trauma es aquel trauma primigenio el que se da en edad infantil y sobre el que se irán conformando traumas posteriores (retraumatización). Pero para entender mejor esta idea de “trauma infantil” es necesario conocer de cerca  la sexualidad infantil, algo que fue negado desde los orígenes de la humanidad, como si los niños carecieran de sexualidad, como en las mujeres, su sexualidad solo seria reconocida a partir de las ideas de Freud.

Cuando Freud cayó en la cuenta de que no todas sus pacientes habían sido víctimas de abusos sexuales durante su infancia abandonó la teoría del trauma “janetiana” si bien mantuvo los ejes de su pensamiento en torno a dos cuestiones seminales: había un trauma sexual y sin embargo ese abuso sexual no parecía haber sucedido en la realidad aunque si en la imaginación de sus pacientes.

Esto no quiere decir que abandonara la etiología traumática sexual de las neurosis, -como lamentan algunas pensadoras del mundo feminista- sino que perfeccionó su teoría para entender mejor qué había sucedido históricamente con sus pacientes.

Pues la infancia es un territorio de enorme vulnerabilidad, allí donde el individuo ha de tejer las relaciones mas significativas de su vida, la urdimbre de sus deseos, y la dirección que ha de tomar en vida adulta, tanto su personalidad como su identidad. Eso no significa que Freud diera por falsas las apreciaciones que había aprendido en su época de Paris o que el absuo sexual no fuera frecuente en aquella época, pero el abuso sexual no era el único trauma que podía encontrarse en las historias de sus pacientes, había otros traumas que explorar mucho más sutiles.

Es por eso que tuvo que construir una teoría sobre la sexualidad infantil. A nadie se le había ocurrido que niños  y mujeres tenían sexualidad y sus hallazgos fueron en este sentido revolucionarios. Al poner de manifiesto que un niño pasaba por distintas etapas psicosexuales sentó las bases de la comprensión de “traumas” que vistos de otro modo. -solo con la exploración de eventos gruesos o robustos- no alcanzarían a ser contemplados como lo que realmente son: eventos traumáticos. Freud puso el microscopio sobre donde nadie había mirado antes.

En Tres ensayos para una teoría sexual  Freud nos ilustra como el desarrollo psicosexual avanza en cuatro fases: oral, anal, fálica y latencia para llegar hasta la adolescencia y estallar allí coincidiendo con la maduración sexual completa. Es importante comprender que lo que nosotros entendemos -como adultos- como sexualidad no es trasladable a lo que sucede en los niños. Los niños tienen una sexualidad infantil (que Freud llamó libido) que va madurando a través de orificios (boca, ano, ojos, uretra) y arrastrando tras de sí ganancias madurativas y cognitivas en otros niveles. Por ejemplo, para un niño en fase anal lo importante es el control, conocer sus capacidades de control y saber como puede resistirse al control de los otros, es por eso que la teoría de la reactancia considera a la edad de 2 años de un niño (Los terribles 2 años) como la época en que va a oponerse y va a consolidar sus habilidades de resistirse a los demás y a dominarles. O bien a someterse y no resistir, obedeciendo las indicaciones que le den sus cuidadores.

Los traumas infantiles han de leerse en este contexto de evolución de la libido, no es lo mismo perder a un progenitor a los 7 años que a los 4 años. No es lo mismo sufrir abusos a los 2 años que a los 14.

Y no lo es porque hay que distinguir los abusos que son expectativa de vida (abusos constantes y crónicos) que un abuso puntual y aislado. Lo que Freud descubrió fue que los traumas de la infancia eran abusos durante toda la infancia. Si un niño tiene un padre alcohólico que maltrata a su madre y a los hermanos, esa pauta se convierte en habitual y es traumática aunque ese padre nunca ejerciera violencia directa contra él. Vivir en ese entorno aterrorizante e incierto da lugar a desarrollos especialmente neuróticos y mucho más vivos y duraderos que un contacto sexual aislado.

Naturalmente el trauma padecido por una crianza de este estilo desarrollará a largo plazo una clínica bien distinta a aquel que ha sufrido abusos sexuales. Es por eso que algunos autores como Bessel Van del Kolk han hablado del espectro del trauma: los desarrollos posteriores al hecho traumático dependerán en gran manera de la cualidad del trauma, del tiempo de exposición y de los mecanismos puestos en marcha por la víctima para sobrevivir. A veces no se trata de sobrevivir sino de emanciparse, evitar la vergüenza o la culpa, de adquirir una identidad propia distinta al magma de lo común. Lo que queda como resto no digerible es el trauma en sí mismo, una especie de chiclé.

Abraham Kardiner fue un psiquiatra americano interesado en el tema de las neurosis de guerra, que habia seguido las ideas de Oppenheim y que además estaba interesado en el psicoanálisis. En 1921 se trasladó a Viena y fue analizado por Freud, fue asi que Kardiner promovió en estados Unidos al establecerse en New York, las ideas del psicoanálisis difundiendo la teoria freudiana e intentando aplicarla al campo de su interés. A él debemos nuestra concepción actual del TEPT (trastorno de estrés postraumático): la idea de que las neurosis de guerra -básicamente observaciones sobre veteranos de la primera guerra mundial- dejaban un trauma de por vida, un cuadro de curso crónico que tenia sus propias caracteristicas clinicas y que era bastante distinto a las histerias (agudas) de combate. Hoy diferenciamos entreel trastorno por estrés agudo y el trastorno por estrés postraumático.

Si recordamos el caso Sassoon (del que hablé aqui) podremos recordar que la clinica predominante en este caso estaba relacionada con un cambio de personalidad. Sassoon que era un escritor y un poeta antes de la guerra, después de su experiencia bélica se convirtió en un agitador político, su carácter se modificó en el sentido de convertirse en una persona bien distinta a la que era antes de la guerra, padecia ataques de rabia y sobre todo continuas pesadillas que no cedieron en toda su vida.

Para entonces habia quedado establecido que el origen del trauma era una situación de indefensión con la que se vivía una situación de inmenso terror vivido en combate  y la indfensión puede definrise de la siguientemanera: “no hay manera de escapar de esa amenaza”, algo que sobrepasa los mecanismos de “lucha o huida” que se ocupan de la preservación de la vida. No era por las bombas, ni por el deseo de los soldados de escapar de aquella situación por cobardía sino que era un síndrome bien establecido que afectaba a la mayor parte de soldados expuestos al combate en trincheras, sometidos al fuego enemigo, que veían caer constantemente a sus compañeros y expuestos a combates cuerpo a cuerpo o a ataques químicos. Lo importante es que más allá de los efectos agudos de estos eventos el cuadro adquiría una consistencia clínica en su desarrollo a largo plazo, y es por eso que sele llamó postraumático. Duraba toda la vida y estaba presidido por un cuadro clinico uniforme y común en los veteranos de guerra.

El recuerdo traumático.-

Desde Janet sabemos que el mecanismo que subyace en todos los fenómenos psíquicos traumáticos es la disociación. Y la disociación afecta a la memoria, al recuerdo, de tal modo que los recuerdos traumáticos pueden identificarse precisamente por su morfologia. Concretamente Janet que exploró en profundidad estos recuerdos traumáticos concluyó que:

“El recuerdo traumático en realidad no es un recuerdo”, pues no puede construirse un relato sobre el mismo, está compuesto por imágenes, sensaciones o percepciones fragmentarias y ahistóricas, de tal modo que no pueden ordenarse en una narrativa coherente sobre lo que sucedió. El recuerdo traumático recuerda mucho a los sueños en su fragmentación.

Establecimiento del cuadro por estrés postraumatico.-

La tríada postraumática se caracteriza por estos tres elementos:

1.- Hiperactivación  autonómica.

2.- Reexperimentación.

3.- Constricción.

Sobre ellos hablaré más adelante, pero lo que me interesa señalar en este momento es que este desarrollo clínico es muy diferente al que llevan a cabo los “traumatizados infantiles” a los que más arriba me refería. Para diagnosticar un TEPT es necesario que exista un estrés objetivable, intenso y que produciria síntomas en la mayoría de las personas. Hablamos de desastres, accidentes, muertes colectivas, presenciar atrocidades, o ser víctima de violaciones, apaleamientos, o violencia física.

El estrés postraumático tiene una morfología y unos desarrollos mas bien distintos a los “traumas infantiles de Freud”.

Y sin embargo son la misma enfermedad.

Las sociedades han de cambiar para que acepten como genuinas determinadas enfermedades y sufrimientos. Del mismo modo que la “neurosis de guerra” no fue aceptada por la Psiquiatría ni por la sociedad mientras vivíamos de ideales como la valentía, el honor y el patriotismo. Y la histeria no fue reconocida hasta que ciertos médicos comenzaron a escuchar a las mujeres, no para saber qué decían sino para introducirse en su mundo interior, los desarrollos infantiles del trauma no serán reconocidos hasta que se acepte la sexualidad infantil y sus múltiples e inciertas derivas.

La segunda guerra mundial cogió sobre aviso a los médicos militares que habían aprendido bien la lección de la gran guerra del 14-18. Evidentemente, la segunda guerra mundial se llevó a cabo con características técnicas bien distintas de la primera. Básicamente no fue una guerra de trincheras, sino con ejércitos móviles y organizados del modo que el  conocimiento del caso Sassoon había propiciado: pequeños pelotones al mando de un suboficial con liderazgo sobre sus hombres. El apoyo mutuo de los soldados pasó a ser un seguro de vida más allá de las abstracciones que habían gobernado la vida de los soldados en la primera guerra mundial.

Se evitaron así, las histerias de combate pero no los casos psicosomáticos que más abajo veremos ni los de estrés postraumático que por aquel entonces y gracias a los psiquiatras como Kardiner habían pasado a oficializarse entre los mandos militares. El diagnóstico de estrés postraumático se había consolidado como un diagnóstico con entidad propia en la nosología psiquiátrica.

Más concretamente en la segunda guerra mundial aparecieron entre los combatientes síntomas psicosomáticos que hasta el momento no habían sido descritos:

En 1945 Roy Grinker y John Spiegel observaron que los síntomas gastrointestinales fluían en abundancia y en variedad, en contraste con los frecuentes síndromes cardiacos observados en la guerra anterior (corazón de soldado), pues para 1941, los problemas de enfermedad acido péptica no ulcerosa representaban el mayor problema médico en las Fuerzas Militares , si bien estos trastornos eran mas frecuentes entre los combatientes que necesariamente debían actuar de forma pasiva que frente a aquellos que adoptaba una actitud más productiva. Concretamente eran mas frecuentes entre los tripulantes de bombarderos que entre los pilotos de caza.

Durante la segunda guerra mundial Abraham Kardiner publicó un libro sobre neurosis traumática de guerra que se convirtió en el punto de partida para definir posteriormente los síntomas que conformarían el TEPT . Hizo descripciones clínicas como la presencia de hipervigilancia permanente o de sensibilidad aumentada a los estímulos ambientales, similar a la que se presentaba en el campo de combate, pero que permanecía durante el proceso de reorganización emocional, estableciéndose en muchas ocasiones de forma crónica. Kardiner, junto con Herbert Spiegel, desarrollaron además, tratamientos para integrar las experiencias traumáticas

Uno de los dilemas que ha presentado este diagnóstico puede ser explicado en este párrafo:

El concepto de Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) ha evolucionado de acuerdo a como se han ido presentando los síntomas en los afectados, existiendo muchos debates en psiquiatría sobre su etiología (27). ¿Es acaso el propio trauma lo que causa la presentación del cuadro clínico? ¿O es la vulnerabilidad que tiene el individuo lo que hace que lo desarrolle? ¿O por el contrario, sólo la incapacidad del individuo de asumir su propia vida y enfrentarla, es lo que lo lleva a escapar de la realidad a través de la enfermedad?

Dicho de otra manera ¿Existen personas con una personalidad especial que les hace vulnerables al TEPT? La respuesta es no, pero es muy posible que haya personas que sean más resistentes a la presentación de este cuadro clínico. La personalidad puede estar implicada (sin que sepamos qué rasgos protegen del impacto del trauma) pero hay otro factor: el apoyo social. No es lo mismo volver del campo de batalla como un héroe que como un villano, como les sucedió a los combatientes de la guerra de Vietnam.

Pues entre la exposición al evento traumático y la eclosión de un TEPT existe un tiempo muerto o con escasos síntomas. Sin embargo existe un criterio mayor (el criterio A) para poder diagnosticar un TEPT según el DSM. Es este:

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido  dos condiciones:

1.-La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás
2.- La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados.

Es decir, el criterio A discrimina ya de entrada que el evento traumático ha de ser objetable, algo lo suficientemente intenso para provocar sufrimiento en una mayoría de personas. Y añade algo más: basta con haber presenciado tal evento, aunque no se haya participado directamente. El evento es una amenaza para la integridad física y se presentó en tal forma que cualquier persona reaccionaría con horror. Y el evento se experimenta con desesperanza o desvalimiento, es decir no hay manera de poder neutralizarlo ni a través de la lucha ni de la huida.

El criterio A incluye desastres, accidentes de tráfico, asesinatos múltiples, atrocidades de guerra, violaciones, maltrato, etc pero como veremos pronto no incluye toda la variedad de sucesos traumáticos que una persona puede llegar a sufrir. Parte del motivo que me llevó a escribir esta serie de posts es hacer un recorrido histórico para iluminar la idea de que con independencia del “trauma”, muchos desarrollos clínicos mantienen relaciones con eventos bien sutiles que a la larga tienen el mismo efecto con distintos desarrollos y síntomas. Por ahora el TEPT es el prototipo de desarrollo central e incluye:

1.- Reexperimentación.-

Los sucesos traumáticos se reviven en el presente no importa el tiempo transcurrido, a veces ciertos estímulos operan como gatillos y la memoria traumática nos envía a la conciencia imágenes aterradoras (las que se vivieron en el momento del trauma), hablamos entonces de flash backs. Se trata de una memoria involuntaria, recurrente e intrusiva que reexperimenta la experiencia pasada totalmente o en parte.

El flash back no es un síntoma patognomónico del TEPT, lo podemos observar en el TOC (trastorno obsesivo-compulsivo), en algunos casos de trastorno bipolar y en intoxicaciones por drogas sobre todo por LSD (acid flash back). Dicho de otra manera es un síntoma compartido por muchas enfermedades mentales además del TEPT. Se ha descrito incluso un síndrome alucinógeno persistente en consumidores de drogas.

Los sueños repetitivos traumáticos (pesadillas) son la otra forma que toma la reexperimentación.

2.- Hiperactivación.-

La hiperactivación es un estado de alerta permanente que incluye sobre todo al sistema nervioso autónomo. Es algo así como una avería del encendido, como si el peligro no hubiera pasado, como si estuviéramos todavía sufriendo las consecuencias antiguas del trauma, una presentificación del peligro, una alarma innecesaria.

Durante la segunda guerra mundial los trastornos por hiperactivación fueron muy prevalentes como ya he dicho anteriormente y es por esta razón que Kardiner había hablado de fisioneurosis. Y no fue sino después de la guerra de Vietnam que se admitió que determinadas quejas psicosomáticas estaban relacionadas con una hiperactivación simpática postraumática mantenida.

Del mismo modo las pesadillas son también en parte fenómenos de hiperactivación, hoy sabemos que las pesadillas no son sueños REM sino que se producen en periodos no REM y que utilizan un sistema neurofisiológico distinto al sueño normal de los adultos. Bessel Van del Kolk  (1984) sugiere que este tipo de parasomnias son muy parecidas al sueño de los niños, una especie de estimulación neurofisiológica arcaica, presidida por imágenes sin narrativa como por cierto sucede con los recuerdos traumáticos (memoria icónica).

Los trastornos del sueño son constantes y muy variados con múltiples despertares nocturnos y una reacción continua de sobresalto, tanto durante el sueño como en la vigilia. Como si el cerebro hubiera perdido ese filtro que nos permite ignorar los estímulos irrelevantes.

A otro nivel son comunes los ataques explosivos de cólera y ciertos cambios de la personalidad, sobre todo los que afectan a intereses y creencias anteriores.

3.- La constricción.-

El trauma desconecta al individuo de lo humano que hay en él y de los suyos, destruye la salud, la familia, la confianza y el amor. También la iniciativa y la prospección del futuro.

Ya hemos dicho que la personalidad se resiente dando lugar a un humor plano, una especie de restricción afectiva y los trastornos del humor son muy prevalentes. La dificultad para sintonizar con intereses ajenos, disfrutar de placeres ya experimentados y el sentimiento de desapego y de aislamiento son comunes. El pesimismo ante el futuro y la depresión, el alcoholismo y el suicidio son complicaciones frecuentes del TEPT.

Y todo esto puede suceder con o sin disociación. De ello hablaré en el próximo post.

La disociación es un mecanismo arcaico que representa el tertium ínter pares, entre los dos grandes: la lucha y la huida. Está muy representado en toda la escala animal. al menos entre los mamíferos y ha recibido varios nombres: el “freezing”, la congelación o la convulsión critica. Algo así como “hacerse el muerto” que es una manera de despistar al depredador que está cableado para perseguir comida viva.

Pero la disociación tiene costes y a pesar de que es una estructura neurológica evolucionada para procurar analgesia y anestesia para momentos difíciles, como por ejemplo en las experiencias cercanas a la muerte, pero también tiene costes derivados de su ejecución a largo plazo. La disociación es un mecanismo que puede operar e interferir no solo sobre la motilidad (convulsiones disociativas, o parálisis conversivas, sino también sobre la memoria (amnesia disociativa), sobre la sensibilidad (dolor), sobre la identidad sexual (confusión de identidad sexual), sobre los objetos protectores o amenazantes (como en algunos trastornos de la personalidad) y sobre la identidad personal (no recordar nada sobre la propia historia), sobre la conducta y sobre la cognición. La disociación es un mecanismo robusto con pocas sutilidades que ejerce su función a través de la compartimentalización: desagrega contenidos del recuerdo y separa lo que necesariamente ha de estar unido. La disociación es como una maleta abandonada en una estación. No sabemos lo que contiene ni a quién pertenece.

La disociación según Putnam.-

De acuerdo con Putnam (Putnam, 1994), disociación es un proceso que produce una alteración en los pensamientos, sentimientos o actos de una persona de forma que, durante un periodo de tiempo, ciertas informaciones que llegan a la mente no se asocian o integran con otras, como sucede en condiciones normales.
Por otro lado, M. Steinberg (Steinberg, 1994) comenta que las experiencias disociativas se caracterizan sobre todo por una “compartimentalización de la consciencia”. Esta expresión se refiere al hecho de que ciertas experiencias mentales de las que se espera normalmente que se procesen juntas y al mismo tiempo (pensamientos, emociones, sensaciones, recuerdos y el sentido de la identidad), se encuentren aisladas funcionalmente unas de otras permaneciendo en algún caso inaccesibles a la consciencia o a su recuperación amnésica voluntaria.

En este sentido, la disociación puede ocurrir en el ámbito de la percepción (p.ej. atención focalizada como en la absorción), conducta (p.ej. acciones automatizadas como conducir un coche), afecto (p.ej. el embotamiento de la respuesta emocional ante circunstancias abrumadoras), memoria (p.ej. amnesia de acontecimientos traumáticos) e identidad (como la inseguridad respecto de la propia identidad durante una despersonalización).

El “continuum” disociativo.-

Esta gradación de menos a más de fenómenos disociativos estaría constituida por una secuencia que iría de uno a siete, de la siguiente manera:

1. Estados de absorción (*)
2. Despersonalizaciones transitorias
3. Fenómenos hipnóticos
4. Trastorno de despersonalización
5. Amnesia disociativa
6. Trastorno de somatización
7. Trastorno de identidad disociativo

Todos ellos van desde la normalidad constituida por los fenómenos de absorción a las más graves formas de Trastorno de identidad disociativo.

La disociación explica nada más y nada menos que los siguientes trastornos o fenómenos psicopatologicos:

Despersonalización, desrealización, pensamientos / sensaciones intrusas, flashbacks, pérdidas de control y sentimientos de “lo ya hecho”, atención disminuida, estados de posesión y trance, sugestiones hipnóticas, absorción, atención dividida, amnesia psicógena, alteración de identidad e identidades múltiples, confusión de identidad, y los llamados síntomas médicos “inexplicables”.

La teoria neodisociativa de Hilgard (1977).-

Ernest R. Hilgard en su libro “Divided Consciousness. Multiple controls in human thought and action. 1986.”, introduce algunos conceptos fundamentales:

Interesa estos tres conceptos: el concepto de “observador escondido”, es decir de aquella instancia psíquica que “ se percata pero no sabe” junto con los de “distanciamiento” y “compartimentalización”.

Esta conceptualización “del que se percata pero no sabe” se encuentra en relación con la forma de percibir no consciente, implícita, fruto de la investigación en la hipnosis clínica y de la percepción inconsciente (Perrig, Wippich y Perrig – Chiello).

Todas estas aproximaciones de larga tradición en Psicopatologia nos permiten acercarnos paso a paso a las más recientes concepciones de J.R. Brown ( Brown, 2006) sobre la reorganización nosográfica de los dos grandes grupos de fenómenos disociativos, es decir, los fenómenos llamados de compartimentalización y los denominados de “distanciamiento” o “desvinculación” (detachment). La vieja idea de Freud de que el trauma unas veces se comporta como un quiste y a veces como una repetición.

La teoria neodisociativa de Hilgard supone una organización horizontal de la conciencia en lugar de una división vertical como Freud supuso en su conceptualización de lo inconsciente y se aproxima más a la idea clásica de Janet.

Veamos en primer lugar el grupo de los fenómenos de distanciamiento o desapego (detachment).

DISTANCIAMIENTO / DESAPEGO

Este grupo lo constituyen, de acuerdo con el planteamiento de Brown, las siguientes experiencias psicopatológicas:

1) EMBOTAMIENTO EMOCIONAL
2) DESPERSONALIZACIÓN
3) DESREALIZACIÓN
4) EXPERIENCIAS DE FUERA – DEL – CUERPO (Heautoscopia)
5) AMNESIA POR DEFICIT DE CODIFICACIÓN

COMPARTIMENTALIZACIÓN

Por otro lado, entre los fenómenos de COMPARTIMENTALIZACIÓN encontramos los siguientes:

1) SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS NO EXPLICABLES
2) FENÓMENOS HIPNÓTICOS
3) EXPERIENCIAS DE LO “YA HECHO”
4) IDENTIDADES MULTIPLES
5) AMNESIA DEBIDA A UN DEFICIT DE RECUPERACIÓN

Habría un síntoma que se describe “a caballo” entre ambos grupos que sería la llamada “confusión de identidad”, es decir la sensación subjetiva de incertidumbre, perplejidad o conflicto en relación con la propia identidad de uno.

A continuación veamos las bases biológicas de estos dos tipos de fenómenos psicopatológicos.

Bases biológicas del distanciamiento o desapego.-

Según Holmes (2005), siguiendo a Sierra y Berrios (1998), se trata de un mecanismo de defensa biológico desarrollado para minimizar los efectos potencialmente debilitantes de una experiencia emocional extrema en situaciones de amenaza. Se desencadenaría cuando un aumento importante de la ansiedad provoca que desde el lóbulo prefrontal medial se inhiba el procesamiento emocional por el sistema límbico consiguiendo así una respuesta simpática reducida. El resultado es un estado deprivado de experiencia emocional que facilitaría la conducta adaptativa frente a una amenaza.

Como respuesta a corto plazo ante situaciones ocasionales de peligro es eficaz, pero se torna contraproducente para el sujeto si persiste o debe cronificarse ante amenazas traumáticas continuas.
Así se construiría por ejemplo un trastorno de despersonalización.

A nivel psicofisiológico se caracteriza por:

Medidas de la reactividad emocional:

1) Reducción significativa de las amplitudes de la conductancia de la piel y
2) Latencias de conductancia cutánea aumentadas A ESTIMULOS DESAGRADABLES pero no a neutrales o inespecíficos.

Y, en relación con respuestas neurales ante imágenes aversivas:

1) Respuestas neurales reducidas en regiones cerebrales típicamente activadas por estímulos emocionales (insula y cortex occipito – temporal) y

2) Respuestas neurales aumentadas en regiones asociadas con la regulación emocional (cortex prefontral ventral)

Bases biológicas de la compartimentalización.-

1) El fenómeno, según Holmes et al. (2005) y Cardeña (1994), incluye un déficit en la capacidad de controlar deliberadamente acciones o procesos que se encontrarían normalmente bajo control: incapacidad para codificar de manera integrada (p.ej. procesos o acciones inconciliables)

3) El déficit no puede ser superado por un acto de voluntad

4) El déficit es, en principio, reversible. Y

5) Puede ser demostrado que las funciones aparentemente interrumpidas operan normalmente y continúan influenciando los procesos cognitivos, las emociones y la acción.

Esta definición incluye síntomas como:

Amnesia disociativa, fugas, T. de Identidad Disociativos, síntomas físicos de conversión y somatoformes.

Fenómenos similares como amnesia, anestesia, pseudoalucinaciones, alteraciones motoras etc. que pueden ser producidos usando sugestión hipnótica también se incluyen dentro de los fenómenos de compartimentalización.

Extraído de este post de Francisco Orengo.

En otro orden de cosas recientemente escribí un post sobre la histeria y que titulé “Sick or disease” ya hablé de estos fenómenos disociativos en la histeria, de modo que no voy a volver a repetirlos aquí sino para señalar que:

La disociación que observamos en la histeria es el mismo fenómeno que observamos en otros desarrollos distintos de la esfera del trauma. Y : que la conversión no es posible sin disociación. De manera que la disociación es el fenómeno central de todo proceso psicotraumático.

Contrariamente a esta idea, no todos los sujetos traumatizados desarrollaran disociación, de donde podemos deducir que la disociación puede explicarse mejor desde una psicofisiología del “terreno”. Algunas personas son más susceptibles de disociarse que otras, mientras que una minoría de entre ellas pueden disociarse a voluntad: hablamos entonces de virtuosismo disociativo.

Disociación y neurociencia.-

Otra forma de pensar la disociación es a partir de ciertos postulados o hipótesis que la neurociencia ha ido poniendo a punto desde Freud para acá. Me refiero sobre todo a la hipótesis de Fodor de que la mente está fragmentada o compartimentalizada. En este post de Pablo Malo podemos leer algunas cuestiones relativas a este hecho.

Lo más importante de la teoría modular de la mente son estas cuestiones relevantes:

1.- Los distintos módulos de la mente están especializados en cierto tipo de tareas, del mismo modo suelos órganos de cuerpo.

2.- Cada módulo evolucionó con independencia de sus vecinos por tanto es posible que un modulo lleve su tarea con completa ignorancia para su vecino.

3.- Ciertos módulos se encuentran en la conciencia o cerca de ella, mientras otros son inconscientes.

4.- Los módulos no ocupan un lugar determinado sino que se encuentran distribuidos por toda la red.

5.- Los módulos representan subrutinas del mismo modo que sucede en los sistemas operativos de los ordenadores, algunos colaboran unos con otros, otros compiten pero la mayoría ni siquiera se conocen.

Significa que un módulo puede operar competitivamente con otro, mientras otros pueden cooperar entre sí. Si un módulo desconoce las actividades de otro representaría una explicación de la disociación: sencillamente una parte de nuestros módulos querría una cosa y otra serie de módulos perseguiría otros objetivos y más sencillamente: lo que aquí es displacer allí puede ser placer. Lo que aquí se conoce allí es un insabido.

Bibliografía.-

Los fenómenos disociativos: una revisión conceptual 2002. Sandra Perez y Mª Jose Galdón

(*)  La absorción se ha definido como «una disposición a entrar, bajo determinadas circunstancias, en estados psicológicos caracterizados por una reestructuración de ¡a fenomenología del Yo y el mundo (es decir, de la forma en que la persona experimenta el propio Yo y lo que le rodea). Estos estados más o menos transitorios pueden tener carácter de experiencia disociativa o integrativa aguda. Pueden reflejar además un foco interno o externo de reminiscencias, imágenes o imaginaciones» (Tellegen, 1992)

Leo Eitinger fue un médico eslovaco y judío que sufrió persecución por parte de los nazis y anduvo deportado en Auschwitz; después de la guerra se estableció en Noruega y comenzó a especializarse en Psiquiatria y más concretamente en estrés postraumático.

Para entonces el TEPT se encontraba bien definido y admitido por todos los agentes sanitarios pero los supervivientes de los campos aun tenian que enfrentarse a otras sospechas. Más concretamente la sospecha era de que los judios no habian sido lo suficientemente  resistentes a sus oprobios y humillaciones. Se les acusaba de haber sido mansos y haber acatado su confinamiento sin hacer nada. Otra vez el mundo reaccionaba dándole la culpa las víctimas.

La culpa de las victimas.-

Lo interesante del trauma es que siempre que exista un perpetrador y una victima se genera una dialéctica infernal: el perpetrador quiere silencio y olvido y la victima quiere compromiso, memoria y acción. Lo interesante de esta dialéctica es que la sociedad suele ponerse también de parte del perpetrador y suele o bien “negar” lo sucedido, o bien relativizarlo con acusaciones de que la victima exagera, miente o busca algun tipo de “compensación económica” o de cualquier otra naturaleza.

Lo cierto es que los supervivientes judíos no encajaban en el lecho de Procusto que significan los diagnósticos operativos. El TEPT diferido que muchas de aquellas victimas presentaron tardiamente (a veces 20 años después) era bastante distinto al TEPT de los combatientes, o al TEPT de los accidentes o desastres naturales. Es por eso que la conceptualización de los TEPTs hubo de cambiar de nuevo: el confinamiento o la cautividad por sí mismas podian resultar tan perturbadores como aquellos que señala el criterio A del diagnóstico de TEPT.

De manera que podemos adelantar una cuestión fundamental que iré desarrollando de aqui en adelante: los criterios categoriales no hacen sino oscurecer la multplicidad de posibles desarrollos de un eventro traumático único o un evento traumático continuado. Es por eso que algunos autores como Bessel Van der Kolk han propuesto hablar de “espectro traumático” algo muy parecido a los que sucede con los trastornos del espectro autista: no se trata de una enfermedad única sino de varias enfermedades emparentadas y relacionadas con el neurodesarrollo infantil y con distintos destinos, algunos de los cuales son tan raros que no poseen ni nombre.

Algunos autores han propuesto definir el trauma en dos grandes grupos: el trauma tipo 1, que es unico, como por ejemplo una violación y el trauma tipo 2 que es crónico y que forma parte de la expectativa habitual, traumas que están relacionados con la crianza, la convivencia o el confinamiento. Un ejemplo de trauma tipo 2 seria el niño que crece en una atmósfera presidida por un padre alcohólico y violento, impredecible que genera a su alrededor un clima de terror.

Probablemente las variables critica en un trauma está relacionada con el miedo, la violencia, y la indefensión. En este sentido no todos los traumas tienen el mismo peso en el desarrollo psicopatologico posterior al mismo y las secuelas son más importantes cuando han sido continuados que si han sido puntuales. De entre ellos vamos ahora a explorar los traumas infantiles.

El abuso infantil.-

Aunque cuando hablamos de abuso infantil estamos siempre pensando en los abusos sexuales mi opinión profesional es que los abusos sexuales son una pequeña parte de los abusos de otro estilo que los niños soportan en su infancia. Por otra parte no hay estadísticas fiables sobre este asunto por varias razones:

1.- Los pacientes que han sufrido abusos sexuales en su infancia suelen olvidar este tipo de recuerdos, sin embargo es mucho más frecuente que estos recuerdos persistan en la memoria con mayor o menor supresión voluntaria.

2.- Además, los abusos sexuales suelen perpetrarse en condiciones de “silencio forzado” por el abusador de manera que el secreto impuesto puede estar operando incluso años después del mismo abuso.

3.- El abusado, acuciado por sentimientos de vergüenza y culpa puede mantener ocultos estos abusos hasta muchos años después.

4.- El abusado puede contar su abuso a alguien (usualmente la madre) y no ser creido.

5.- Un niño puede ser inducido por alguien a tener un recuerdo falso. Algo que debemos precisamente al mismo Freud. Hoy sabemos que es uno de los peligros de la hipnosis y no sólo de la hipnosis sino de algunas formas de folkterapia. 

Los falsos recuerdos son el copia-pega de nuestra memoria

6.- Los traumas graves no se suelen reprimir sino que se caracterizan por la reexperimentación, excepción hecha de los muy precoces que suelen encontrarse muy oscurecidos.

Hay que andarse con mucho cuidado con la forma en que intervenimos para extraer información de nuestros pacientes pues podemos influir sobre narraciones falsas de los hechos. Cuando lo que está en juego es una intervención judicial, hay que ser muy cuidadosos y saber que los recuerdos pueden ser fácilmente trasplantados. Está documentado el hecho de que una persona puede llegar a declararse culpable por crimenes que nunca cometió.

7.- En cierto paises como en USA el numero de abusados sexuales en la infancia es sustancialmente superior (según las estadisticas) a los europeos. Nadie sabe explicar las causas de este fenómeno cultural que probablemente tenga relación con el crédito que algunas culturas -las más conservadoras o moralistas- dan al abuso sexual o a la misma definición del mismo. Tambien es posible que la densidad de “terapeutas” sea mayor en USA que en otros lugares, y es seguro que aquellos terapeutas que practican ciertas formas de terapias encuentran más recuerdos de abusos que otros.

8.- Un niño por debajo de 5 años no puede diferenciar entre algo que oyó, o le dijeron, y algo que le pasó.

Asi y todo los abusos sexuales existen y pueden ser investigados a través del juego, lo que interesa no es la discusión sobre sue xistencia sino comprender qué fenomenos están involucrados con su desarrollo a largo plazo ¿Existe una personalidad postraumatica? ¿Tiene algo que ver el TLP con traumatismos sexuales como sostienen algunos psiquiatras?.

Los niños abusados inventan juegos muy relacionados con las escenas de abuso aunque no las recuerden, lo que habla en favor de la idea de que el abuso -aunque no se recuerde- habita en la memoria.

Según Judith Herman los niños abusados desarrollan talentos especiales,a veces casi sobrenaturales, pues han sido “entrenados”en detectar pequeñas variaciones en el estado de ánimo de los demás, a detectar pequeños signos de excitación sexual o de cólera, a adelantarse a los deseos de los demás o a satisfacerlos o adivinarlos. Hablamos entonces de la hiperempatía, que se ha descrito en los border-lines,  una especie de superempatía paradójica  La paradoja está entonces en que tienen mucha habilidad para leer las emociones pero tambien una tendencia a la distorsión de las mismas. La hiperempatía deviene inadaptativa pues leer las emociones ajenas -aun sin errores- no asegura la coherencia de las propias e interfiere probablemente en la construcción de la identidad.

Lo que parece ser cierto es que los abusos emocionales en la infancia y la negligencia parecen tener más importancia en el desarrollo adulto de un trastorno de personalidad que los abusos sexuales con lo que nos volvemos a dar de bruces con la idea original de Freud.

Bibliografía.-

Nuestra especie es probablemente la más vulnerable de todas las que pueblan la tierra y lo es porque nacemos muy inmaduros. Necesitamos al menos 12 o 13 años (en condiciones de una buena alimentación) para llegar a la madurez sexual. Pero aun asi y debido a la complejidad con que hemos hilvanado nuestras sociedades necesitamos aun algunos años más para emanciparnos de nuestros progenitores, para conseguir las destrezas necesarias para mantener y retener una pareja, para conseguir las suficientes habilidades a fin de poder mantenernos a nosotros mismos y a nuestros hijos y que, a su vez,  estos lleguen a la madurez sexual.

Pero el camino está lleno de peligros y lo está porque la infancia es un territorio de una gran vulnerabilidad. Y aunque no es la única causa posible podemos afirmar que la mayoria de las enfermedades mentales existen porque existe ese algo que llamamos infancia. Entendiendo infancia como ese periodo de tiempo que va desde que somos engendrados hasta que logramos emanciparnos del nuestro hogar. Además hay que contar con otra infancia: la infancia de la humanidad, que es el soporte biológico que nos viene de serie y uno de esos soportes es precisamente la disociación. El almacén de adaptaciones de nuestra especie es el inconsciente.

De tal manera que es posible afirmar que la disociación está siempre señalando a un trauma, un daño recibido (bien en forma de herida o bien en forma de toxicidad) durante ese periodo que llamamos infancia con distintas reactivaciones en la edad adulta o retraumatización. No es que los adultos no podamos ser traumatizados -como hemos visto ya en los procesos postraumáticos de guerra o de combate o desastres naturales-, sino que el trauma infantil y el trauma del adulto tienen distintas consecuencias tal y como conté en anteriores capitulos (recordemos el trauma en dos tiempos de Freud). Asi, es bueno recordar que para Freud, el trauma es siempre el trauma infantil, aquel que se sufre en edades bien vulnerables donde el pensamiento, el Yo o las distintas estrategias que están ensayándose, se están conformando y no acaban de estar disponibles. La infancia es el lugar donde se codifica la concepción del mundo y es por esta razón que la infancia es un periodo vulnerable y con pocos recursos psicológicos para neutralizar el daño que podamos recibir.

Aunque los niños existieron siempre, la infancia es algo reciente. Me refiero a su entidad jurídica. No es posible conocer el concepto que se tenia de los niños en la Edad media pero es posible imaginar que los niños solo han sido vistos como portadores de derechos desde hace poco tiempo y no es un fenómeno universal a juzgar por los niños abandonados que pueblan las calles del tercer mundo,  o son obligados a trabajar como esclavos, a guerrear como soldados o a servir como esclavas sexuales -en el caso de las niñas- en algunos paises del mundo.

Lo importante es saber que no podemos saber nada de los niños o de sus sufrimientos y traumas mientras estos niños no sean sometidos a cierta tutela por parte del estado. Dicho de otra manera: el maltrato, abuso o negligencia con respecto a los niños solo es posible cuando la infancia es reconocida como algo con entidad juridica propia. Lo mismo sucedió con las mujeres: se suponía que no tenian sexualidad hasta que emergío la histeria del XIX. La histeria siempre existió pero solo fue reconocida como enfermedad en el momento en que la mujer -merced a la Ilustración- comenzó a tener voz. Algo parecido sucedió con la histeria masculina: solo comenzó a reconocerse cuando se cambió la percepción que de la guerra tenian las respectivas sociedades. De cobardes a victimas, de victimas a pacientes psiquiátricos y de ahi a supervivientes, ha sido un largo viaje donde el trauma con sus amnesias selectivas ha jugado más de una mala pasada.

Las condiciones politicas y sociales configuran y validan o rechazan el sufrimiento traumático. Y validar una experiencia es necesario para que la experiencia se integre en algo más abarcativo. Si no hay validación emerge la disociación.

Siguiendo a Putman consideraremos que los estados disociativos son un continuo, que va desde los más simples (como este fenómeno que mas abajo pudimos clasificar como absorción) hasta los mas complejos. Lo importante es que no todos los fenomenos disociativos son destructivos, algunos son benefactores o incluso en cierto modo noéticos (experiencias de pasividad y estados segundos), mientras que otros son neutrales (como el amigo imaginario o el dejà vu). Otros son muy disadaptativos como la fuga disociativa, la amnesia psicógena o los estados de despersonalización-desrealización. Naturalmente estos estados son mucho más perniciosos en función de su duración y de los secuestros cognitivo-mnésticos involucrados, siendo el trastorno disociativo múltiple el que afecta de un modo más global a toda la conciencia.

Un ejemplo de absorción.-

¿Pues cómo traducir en palabras ese instante de júbilo, de felicidad inexplicable que no responde a ningún dato objetivo de la realidad, que no puede asociarse con nada concreto?. No se trata de una comprensión súbita al estilo del insight, es más parecido al éxtasis. Pero tampoco es un éxtasis propiamente dicho pues no va unido a imágenes, ni a recuerdos, no hay memoria, ni existe aquella quietud que describen los místicos con el nombre de arrobamiento o “pajarismo” y que invoca una contemplación preñada de quietud o de estrechamiento del campo visual. Al contrario, es una experiencia sensible pura, sin cognición, ni memoria y que no impele a conducta alguna. Ningun observador podria apercibirse de que “eso” está ahora en mi. Pues uno sólo puede saber algo de “eso” cuando eso está en él, desafortunadamente la mayor parte de las personas reaccionan como yo al principio de todo, con miedo o con indiferencia. (Extraido de este post)

En cualquier caso los trastornos disociativos se parecen de forma siniestra a lo que en el medioevo se conocia como posesión. No sabemos cuantos “endemoniados” fueron asesinados por la Inquisición o perseguidos por instancias religiosas o políticas. Lo que es cierto es que las personas que han sido sometidas a traumas infantiles repetidos y graves desarrollan una especial facilidad para disociarse, dicho de otra manera la hipnotizabilidad (el trance) es más frecuente entre personas que han sufrido abusos infantiles del tipo que sea.

La función parental.-

En la buena crianza los padres han de proporcionar al menos 1) Alimentación, 2) Seguridad y 3) Certidumbre.

Cuando estas tres condiciones se cumplen hablamos entonces del establecimiento de la confianza básica, en palabras de Balint, el apego seguro en palabras de Bowlby o la madre lo suficientemente buena de la que hablaba Winnicot. Y cuando no sucede así hablamos de negligencia y abuso (maltrato) o abuso sexual. Aunque lo más probable es que los tres tipos de abuso coexistan en una misma crianza. La constelación que con más frecuencia da lugar a este tipo de entornos familiares son: la pobreza extrema, la enfermedad mental de uno de los padres o de los dos, el alcoholismo y la violencia doméstica usualmente del padre. El incesto es particularmente desestabilizador y sabemos que es mas frecuente de padrastro a hijastra. También sabemos que existen constelaciones intergeneracionales que predicen abusos y maltratos.

Wilson y Daly (1982) son dos psicólogos canadienses que han publicado en pareja articulos relacionados con la elección, el mantenimiento de la pareja, el cuidado de los hijos, los celos y el homicidio doméstico siempre desde una perspectiva evolucionista. A ellos debemos un artículo esencial (abajo indicado) donde explican el por qué los celos son distintos en el hombre y la mujer (siempre desde una perspectiva evolucionista). Y tambien una conocida y controvertida explicación sobre el abuso y maltrato de niños –el efecto Cenicienta– que encontraron más frecuente entre los padres adoptivos que en los genéticos.

Lo cierto es que la violencia de los hombres y de las mujeres contiene diferencias tanto cuantitativas como cualitativas. Es poco frecuente que las mujeres asesinen a sus parejas pero es mucho más frecuente que las mujeres dañen a sus hijos (antes o despues de nacer). La agresividad del hombre está vinculada a la defensa de un territorio mientras que la agresividad de la mujer está más relacionada con su nido y como usualmente no hay victimas llamativas pareciera como si la agresión femenina no existiera: lo cierto es que se encuentra enmascarada en otro tipo de fenómenos como el aborto, el abandono o descuido de los hijos, la agresión destinada a no dejarles emancipar, el infanticidio, la sobreprotección o la educación diferente entre niños y niñas, una diferencia de trato que a mi parecer se encuentra en si no en la base si en los aprendizajes colaterales de la agresión de los hombres hacia sus parejas.

Los hombres son más agresivos con las mujeres que al revés pero estas lo son más con sus hijos, bien es cierto que sin resultados visualmente dramáticos, es lo que llamamos algunos y en clave psicoanalítica, el estrago materno, los daños colaterales de la crianza materna.

Y es lógico que asi sea -es lo que cabe esperar en una interpretación evolutiva del fenómeno-, no tanto por la famosa testosterona sino porque la agresión simiesca de los humanos está distribuida de forma que el hombre defienda un territorio y la mujer un nido donde las hembras de todas las especies se emplean con inusitada fiereza contra cualquier intruso.

Bien es cierto que la agresión de los hombres hacia sus parejas tiene una lectura más psicológica: los hombres creen que las mujeres les pertenecen, son de su propiedad. Algo parecido les sucede a las madres con sus hijos. Ambos pues son víctimas de errores cognitivos fuertemente interiorizados y que representan la hegemonía de un cerebro reptiliano que parece funcionar de modo autónomo al raciocinio del Sapiens.

Pero hay además un punto de vista complementario: los hombres tambien creen que los hijos son propiedad de la madre (como ellos mismos saben) y las mujeres llegan a creerse que son propiedad de su macho. Sin legitimación del otro, estas ideas tendrian sus dias contados. El problema no está sólo en que los hombres tratan a sus parejas como propiedades sino que hay algo en las mujeres que les legitima en esa creencia errónea.

Todo aquello que afecte a las anteriores condiciones es una amenaza para la vida, la integridad física del niño que pondrá en marcha mecanismos ancestrales para su defensa: el más conocido sea la disociación pero hay otros vinculados a la mentalidad y cogniciones infantiles del niño de los que hablaremos mas adelante.

Bibliografia.-

Christopher Badcock, 1994: “The new synthesis: Darwin and Freud”. Harper Collins. London.

Daly M, Wilson MI, Weghorst SJ (1982) Male sexual jealousy. Ethology & Sociobiology 3: 11-27.

Seminario de metaformación expuesto por mi el día 20 de Mayo en el Consorcio Hospitalario de Castellón (tres videos).

Hay dos formas de pensar “lo traumático”, la primera es una herida, tal y como la imaginara Janet, una herida que solo puede curar en segunda intención, de dentro a fuera. La segunda forma de imaginarlo es como un agujero, un hueco sin rellenar.

Un agujero negro es una región finita del espacio que es considerada una singularidad. Es decir un lugar donde no se cumple ninguna ley de la fisica pues la concentración de masa en su interior es de tal magnitud que ninguna particula material -ni siquiera la luz- puede escapar a sus efectos gravitatorios. Dicho de otra manera el agujero negro atrapa cualquier cosa que pulule por sus proximidades a la vez que emite cierta radiación (radiación de Hawking).

La gravedad de un agujero negro, o «curvatura del espacio-tiempo», provoca una singularidad envuelta por una superficie cerrada, llamada horizonte de sucesos. Esto es previsto por las ecuaciones del campo de Einstein. El horizonte de sucesos separa la región del agujero negro del resto del universo y es la superficie límite del espacio a partir de la cual ninguna partícula puede salir, incluyendo los fotones.

Dicho de otro modo: en el agujero negro el tiempo no existe o al menos se comporta de un modo bastante distinto a nuestro Cronos. Para un astronauta lo mejor es no caer alli, ni acercarse por sus inmediaciones para no ser capturado por su enorme poder de deglusión. Lo mejor es evitar sus proximidades.

Es por eso que la metáfora astrofísica tiene tanto interés para nosotros a la hora de pensar “lo traumático”, pues el trauma es precisamente eso, un agujero en la red de significados que tejen las neuronas a través del recuerdo, de la identidad, de la personalidad y de la conducta, una discontinuidad en esa narración que llamamos vida. Un agujero traumático es aquel lugar donde falta algo, y ese algo que falta -ese desgarro- es lo que en terminos psicoanalíticos llamamos símbolo. Algo que sirve para nombrar y protegernos de lo real. Una especie de toldo.

No todo lo real puede nombrarse, recordemos el noumeno kantiano. Hay ciertas realidades que escapan a nuestro etiquetado y donde no hay etiquetas no puede haber navegación. Uno de estos “noumenos” es la muerte. La muerte es algo que no puede ser simbolizado, pues nadie tiene la experiencia previa, por tanto cualquier idea sobre la muerte es imaginaria y procede de racionalizaciones más o menos elaboradas procedentes casi siempre de creencias religiosas. La muerte e sun insabido, y no es de extrañar que su proximidad, su olor o incluso cualquier evento que nos ponga frente a frente con ella lastime nuestras conexiones nerviosas. Aquel que ha conocido el terror a la muerte, aquel que la ha vivido, o la ha presenciado -como anticipo de la propia- como sucede cuando presenciamos un crimen, tiene un agujero que procede de aquel horror. Naturalmente estoy hablando de la muerte propia.

Otro insabido es la sexualidad, me refiero a la sexualidad infantil. Cualquier excitación sexual en la infancia no puede codificarse en términos de esos símbolos que llamamos palabras. Es por eso que la intrusión de la sexualidad adulta en la infancia resulta siempre perturbadora. Se trata de algo bien establecido: las experiencias sexuales con adultos o inducidas por adultos se saldan con distintos grados de perturbación mental en la edad adulta. Pero no es necesario que exista un abuso infantil para que el agujero negro se conforme dando lugar a esa singularidad que llamamos trauma, puesto que el trauma original es la sexualidad misma.

Son Internet, la TV, el cine, las redes sociales y la pornografía las intrusiones sociales que lleva a cabo la sociedad en la vida infantil de nuestros niños. El problema es que paradójicamente a la protecciónque llevan a cabo los estados modernos con los derechos d elos niños, la infancia está desapareciendo.

¿Pues como vamos a convencer a los adolescentes para que renuncien a ver pornografia, al guasap, a las revistas donde dan consejos verdes, a la mitología de las dietas, al sexo como mercancía de consumo? ¿Cómo vamos a convencer a las chicas de que lo que importa es el curriculum académico y no la figura atractiva, que renuncien a ser la más deseada, que se preocupen más de valores interiores y no tanto de la apariencia?

¿Como vamos a hacer para que la infancia vuelva a ser lo que era, con aquello que se vino en llamar fase de latencia?

¿Alguien sabe como se consigue esto?

No, no lo sabe nadie, porque el mal está incrustado en la sociedad, es un mal sistémico y no se cura con educación, ni con pastillas, ni con psicólogos. Se cura cambiando la sociedad.

¿Y qué habría que cambiar en la sociedad?

Para responder a esta pregunta el lector debe recordar ahora un cuento infantil titulado “Peter Pan”. Y si quiere profundizar más sobre este caso puedes visionar este post que lleva incrustado este video.

Si no te apetece ver el seminario completo conformate con saber que Peter Pan era un niño que no quiso crecer y consigue vivir una vida de juego, aventuras y diversión habitando una isla llamada “Nunca Jamás.

Hoy se conoce con el nombre de sindrome de  Johnny Depp a esa manía que les ha dado a los adultos por parecer niños y que afecta por igual a hombres y mujeres.  Madre e hija, parecen hermanas y solo la altura parece señalar alguna distancia entre ellas. No es sólo que las niñas se sexualicen precozmente sino que sus mamás aparentan menos edad de la que tienen: a todas las iguala el peso. Todo pareciera indicar que se han borrado las diferencias de edad con lo que la infancia parece haberse diluido en un campo de Campanillas de bajo peso.

Las niñas simulan ser adultas simétricamente a la simulación que llevan a cabo sus madres. Y nuestro cerebro no evolucionó para eso. Tenemos un problema. Pues el acceso a la sexualización precoz no va acompañada de la necesaria madurez para hacer frente a tanta excitación.

La neotenización del mundo occidental.-

El aspecto externo de los humanos ha sufrido presiones evolutivas muy importantes y no sólo relativas al desempeño sexual o al tamaño de los individuos sino también relacionadas con el atractivo. Estos cambios relativos a los gustos y preferencias individuales se conocen con el nombre de selección sexual.

Los que leyeron este post ya conocen la deriva genética que acaeció en Europa central durante la última glaciación que aisló en aquel nicho geográfico a una población que se tradujo en mutaciones específicas para esa población. Hablábamos alli de que la neotenia era producto de una selección sexual muy intensa que se llevó a cabo en aquella población pero no necesariamente en otras latitudes geográficas o no a la misma velocidad.

La selección sexual es la forma en que la evolución introduce novedades guiada por los gustos y preferencias de los sexos y sobre todo por la precariedad, es decir la falta de parejas.

Algo asi parece que sucedió en el paleolítico y en Europa central que quedó aislada por los hielos. Las mujeres derivaron hacia rasgos neoténicos guiadas precisamente por la falta de machos de su especie y sin pretenderlo favorecieron la monogamia.

La neotenia, es decir la persistencia de rasgos infantiles en los individuos tuvo premio evolutivo y una característica psicológica ligada a ella: el retraso de la maduración hace a los individuos más plásticos y con mayor apertura a la experiencia. El cierre de la ventana plástica que regula los aprendizajes y que llamamos “maduración” tienen sus pros y sus contras, asi las personas más maduras o que maduran más precozmente tienen ventajas sociales pero menos ventajas cognitivas. Por decirlo de una manera mas gráfica: los aprendizajes se endurecen y se hacen más rígidos a medida que maduramos.

Estamos asistiendo pues a una intrusión masiva de sexo en la vida de nuestros niños, lo que explica el mayor numero de patologías psiquiátricas en esta población traumatizada por los medios.

Los niños no fueron nunca tan inocentes como creyeron nuestros abuelos pero la edad de inocencia relativa en que crecimos los que alacnzamos la mayoria de edad en la decada de los sesenta ha desaparecido. Un niño hoy puede asesinar a otro niño sin que tenga el desarrollo cognitivo necesario para discriminar lo que sucede en una pantalla del televisor de la vida real.. En este artículo por ejemplo señalan los autores los juicios contra niños asesinos que han acaecido este año en Inglaterra. Lo curioso del artículo es que se da por sentado que estos niños son psicópatas sin caer en la cuenta de que muy probablemente eran niños intoxicados por imágenes y con déficits de procesamiento en la información en sus cerebros agujereados. Se trata de niños victimizados.

En cada época los niños han sido victimas por distintas razones.

Víctimas de orfanatos.-

Después de la segunda guerra mundial hubieron muchos niños que quedaron huerfanos o a cargo de madres solteras que acababan internados en esas instituciones totales que llamamos orfanatos. Afortunadamente en estos orfanatos trabajaron psiquiatras de orientación psicodinámica que nos legaron sus observacioens sobre los traumatismos precoces que procedian del abandono y la institucionalización.

Uno de estos psiquiatras fue René Spitz el descubridor de un sindrome que llamó hospitalismo y otros como depresión anaclítica, junto con otros descubrimientos de interés.

Otro psiquiatra de este mismo corte fue John Bowlby cuyas aportaciones (la teoria del apego) han llegado hasta nuestros dias: la separación precoz de la madre era origen de grandes tratornos mentales durante la infancia y la madurez. Por primera vez se demostraba que la deprivación materna tenia efectos mentales y fisicos en los niños: una fuente de estrés (que incluso hoy se utiliza para ensayos con animales) o de traumatización precoz en nuestro argumento. La deprivación materna crea un agujero en la mente que evita el despliegue de todas las potencialidades ontológicas que el ser humano lleva a cabo cuando tiene los cuidados y atenciones necesarios.

La observación más importante de aquellos psiquiatras fue que que la deprivación constelaba en los bebés un cuadro parecido a la depresión de los adultos. La falta de estimulación, los cuidados impersonales brindados por monjas o enfermeras poco motivadas para estas atenciones y sobre todo por la precariedad de sus medios, daba lugar a un cuadro de desinterés,anorexia, balanceos (autoestimulación) que Spitz llamó la depresión anaclitica que podia revertirse si el niño recuperaba un estilo amoroso adecuado bien por parte de sus propia madre o por un sustituto pero que acaba en un cuadro intratable si pasaba demasiado tiempo e incluso a la muerte por marasmo.

Más tarde seria un psicólogo-primatólogo llamado Harry Harlow quien se encargaria de demostrar que el contacto fisico era la variable critica en este asunto de la privación materna y aunque en demasiadas ocasiones se han utilizado los experiementos de Harlow para refutar al psicoanalisis yel desarrollo sexual d ela libdo, en realidad no hay que olvidar quelos experimentos de Harlow se hicieron con simios mientras que las observaciones de Bowlby o de Spitz se llevaron a  cabo con bebés deprivados. Aqui hay un buen post anti-freudiano que conviene leer para los que quieran ahondar en esta cuestión.

No deja de ser curiosa esta frase con la que el autor pretende demostrar su tesis:

“Los experimentos de Harlow ya no están de acuerdo con las teorías de Bowlby de que la madre es el organizador psíquico necesario y suficiente. “Este hallazgo contrasta con las teorías psicoanalíticas y psiquiátricas actuales que enfatizan la importancia del papel de la madre y minimizan la parte que juegan las interacciones con los iguales en el desarrollo normal de la personalidad del adulto”.

Olvidando la idea de que la muestra de los niños de Bowlby o de Spitz eran bebés de un año de vida. Pocos iguales aparecen a esa edad.

La madre es la organizadora psiquica del niño, sin ninguna duda y lo hace a través de una modificación de la conciencia que Bion llamó rêverie.

Niños han existido siempre, pero la infancia como entidad jurídica es bastante reciente. Hasta hace poco tiempo los hijos y los niños eran propiedades de sus padres y por tanto estos podian hacer con ellos lo que quisieran, incluo maltratarlos. Se trataba de un asunto privado.

El primer caso conocido de maltrato infantil documentado fue el de Mary Ellen cuya historia podeis leer aqui. y que data de 1876. Mary Ellen fue una niña huerfana adoptada en dos ocasiones y que estuvo encerrada y fue sistematicamente golpeada, azotada, infraalimentada y utilizada como criada por sus padres adoptivos, hasta que debido a sus quejas, lamentos y gritos continuos una vecina decidió tomar cartas en el asunto denunciando su caso a los jueces en la Ciudad de New York. El problema es que no habia ninguna ley a la que acogerse y al final la benefactora vecina tuvo que recurrir a un defensor del maltrato a los animales para que alguien tomara cartas en el asunto. Mary Ellen -irónicamente- fue rescatada gracias a una ley contra el maltrato animal.

Más tarde (1962) el maltrato fisico de niños mereció la atención de radiologos y pediatras pero no de psicólogos ni psiquiatras hasta que Henry Kempe -un pediatra alemán- describió el sindrome del niño golpeado, al tiempo que todas las legislaciones del mundo occidental aceptaban la idea de que el maltrato de niños aun en ámbitos privados debia de tener una consideración publica y un reproche moral y juridico. El cuadro clinico de maltrato infantil ha ido refinándose más y mejor hasta llegar a la descripción del “sindrome del niño zarandeado o sacudido” una forma de maltrato en bebés con lesiones más sutiles.

Hoy poseemos una buena clasificación acerca de los tipos de maltrato que un niño puede sufrir y los clasificamos en estos cuatro items:

1.- Negligencia

2.-Maltrato psicológico o emocional.

3.- Maltrato físico.

4.-Abuso sexual.

Ordenados de mayor a menos frecuencia, como podemos ver en el gráfico el abuso sexual no es ni de lejos el maltrato más frecuente de adultos a niños. El más frecuente es la negligencia que puede definirse como la desconsideración e inatención a las necesidades básicas de un niño:alimentación, cuidados básicos, cuidados médicos, limpieza, abrigo, obligatoriedad de escolarización, prevención de daños, etc. La excesiva permisividad es un subtipo de la negligencia pero se diferenciade ella en que:

Los padres de este estilo se caracterizan tanto en la poca restricción, disciplina, exigencia, y comunicación como en la poca calidez; ellos no imponen límites, inclinándose a dejar que sus hijos hagan lo que quieran, porque su propia vida es tan estresante que no tienen la energía suficiente para conducir a sus hijos, teniéndolos sin cuidado a causa de la baja responsabilidad de los padres. Los padres negligentes no desempeñan ningún papel ni muestran mayor interés en dirigir el comportamiento del niño, por la tanto el niño posee libertad de atender o desatender los deseos de los padres.
Estos padres son muy parecidos al estilo permisivo, pero la principal diferencia se centra en la poca atención a las necesidades de los hijos y las escasas muestras de afecto que les brinda.

El sindrome de Munchausen por poderes tambien se ha citado como un subtipo de maltrato fisico.

Formas de negligencia.-

-Abandono del niño en manos de cuidadores o bien dejándole solo o a cargo de otros menor.

-Condiciones higiénicas o de riesgo en el hogar.

-Excesos de disciplina o disciplinación arbitraria y/o caótica

-Falta de estimulación cognitiva y desatención emocional a las necesidades del niño, falta de validación.

Naturalmente los padres negligentes suelen ser enfermos mentales o bien padres que han sufrido el mismo tipo de apegos inseguros cuando eran menores. Parece que existe un patrón de maltrato generacional que fue descrito por Green (1998). Tambien el consumo de alcohol, drogas o deprivaciones sociales importantes (pobreza, hacinamiento, etc) pueden tener alguna relación con el maltrato por desatención.

La negligencia crea heridas inaparentes, heridas que no se ven y aunque esta clasificación es intencionalmente artificiosa, pues toda forma de maltrato suele solaparse con otros estilos, lo cierto es que los resultados dan tambien un amplio espectro de trastornos traumáticos como los que podemos ver en el siguiente esquema:

Dicho de otro modo: el maltrato psicológico -genéricamente hablando- puede provocar cualquier tipo de trastorno mental indiferenciable de los del espectro traumático.

Y más concretamente: los jóvenes con antecedentes de maltrato psicológico muestran nieveles equivalentes o superiores de conductas de riesgo y deterioro funcional en comparación con los abusados fisica o sexualmente.

Y: la concurrencia de maltrato psicológico al abuso fisico o emocional se asocia a peores resultados clinicos.

Bibliografía.-

Los niños víctimas de la pasión del adulto (sexual y/o agresiva) o de su rechazo ponen en marcha un proceso de disociación, de fragmentación, que implica la amputación y expulsión hacia fuera de una parte de ellos mismos; el lugar vacante será ocupado por un implante desde el afuera . “Implante” que en otros escritos asimila a un teratoma. (Ferenczy)

Sandor Ferenczi fue el discípulo húngaro de Freud y uno de sus seguidores más importantes que llevó a cabo múltiples aportaciones a la teoria analitica no siempre dentro de la linea ortodoxa que Freud impuso a su movimiento.

Ferenczi se especializó muy pronto en casos graves y en sus investigaciones sobre lo traumático, aquellos a los que Freud suponia que eran inanalizables debido a que no realizaban neurosis de transferencia y que Freud catalogaba como “neurosis narcisistas”.

Su primer desencuentro tiene que ver con la contra-transferencia es decir con la supuesta neutralidad que debiera presidir -según Freud- las relaciones entre paciente y terapeuta. Ferenczi que estuvo siempre interesado en redefinir el concepto de “trauma”, propone una conducta más activa y empática y tambien un análisis didáctico más largo y profundo para los terapeutas. Era un hombre muy comprometido con los movimientos sociales de su tiempo, más concretamente con los derechos de los homosexuales.

Lo traumático en Ferenczi.-

Ferenczi escribió dos textos fundamentales, uno de ellos este “La confusión de lenguas” (1932) que subtituló como: “El lenguaje de la ternura y la pasión”. Otro texto seminal es “Sin simpatia no hay curación” tambien de 1932 que fue sin duda una de los trabajos quele valieron mas polemicas con su maestro. Ferenczi apunta en este texto hacia la dirección que hoy mantienen lospsicoanalistas de tercera generación como Kohut o Kernberg que han mantenido siempre la idea heterodoxa de que para tratar psicosis o trastornos narcisistas graves son necesarias modificaciones en la técnica, las más importantes son de caracter contra-transferencial.

Para Ferenczi el trauma es una condición de la vida psíquica, algo inevitable a la vez que considera que todas las neurosis tienen un causa traumática. Tenemos traumas porque la vida es traumática y somos muy vulnerables a eventos a veces imperceptibles, desde el nacimiento y la vida con esos personajes que llamamos padres y que hablan una lengua bien distinta a la nuestra. Esta idea le lleva areflexionar sobre la persistencia del niño en el adulto como un fenómeno de pervivencia o fijación.

Uno de los hallazgos más importantes que se deben a Ferenczi es el mecanismo de defensa conocido como “identificación con el agresor”, una descripción que algunos psicoanalistas atribuyen a Anna Freud en 1936 en su libro “El Yo y sus mecanismo de defensa” Sin embargo y pese a las opiniones encontradas entre detractores y defensores de su autoría es obvio que este mecanismo fue descrito por Ferenczy con anterioridad a la publicación por Anna Freud de su libro.

Asi describió Ferenczi su “identificación con el agresor”:

Cuando nos sentimos agobiados por una amenaza ineludible, nos “identificamos con el agresor”. Con la esperanza de sobrevivir, sentimos y nos “convertimos” precisamente en lo que el atacante espera de nosotros, en cuanto a nuestra conducta, percepciones, emociones y pensamientos. La identificación con el agresor está en estrecha coordinación con otras respuestas al trauma, incluida la disociación. A la larga, puede volverse habitual y llevar al masoquismo, a la hipervigilancia crónica y a otras distorsiones de la personalidad.

Parece tratarse de un mecanismo de urgencia, algo relacionado con la supervivencia y que relacionamos con los traumas graves sin embargo, la identificación con el agresor no precisa de un evento tan grave para establecerse como mecanismo central de la identidad lo que hace surgir la posibilidad de que ciertos eventos, generalmente considerados como no constitutivos de trauma, sean frecuentemente experimentados como traumáticos. Siguiendo a Ferenczi, es posible que el abandono emocional o el aislamiento y el estar sujeto a un poder superior, son eventos de esta índole. Además, la identificación con el agresor es una táctica típica de personas que se encuentran en una posición débil; como tal, desempeña un papel importante en la interacción social de la niñez.

Para Ferenczi, se trataba de un concepto extenso en dos sentidos: describía el penetrante cambio en el mundo perceptual de una persona, más que el evento limitado que discutía Anna Freud, y hablaba más de protegerse realmente a sí mismo que de sentirse simplemente más seguro. He aquí el concepto de Ferenczi: explorando los recuerdos tempranos de sus pacientes adultos que sufrieron abusos siendo niños, Ferenczi (1933) halló evidencias de que los niños que son aterrorizados por adultos que están fuera de control, “se someterán como autómatas a la voluntad del agresor para adivinar cada uno de sus deseos y gratificarlos; completamente olvidados de sí mismos, se identifican con el agresor… La personalidad débil y poco desarrollada reacciona al displacer súbito no con defensas, sino con una identificación guiada por la ansiedad y por introyección del agresor o persona amenazante”.  El niño “deviene uno” con el atacante.

Aquí Ferenczi describe tres acciones virtualmente simultáneas que constituyen la identificación con el agresor. 1) nos sometemos mentalmente al atacante. 2) este sometimiento nos permite adivinar los deseos del agresor, penetrar en la mente del atacante para saber qué está pensando y sintiendo, para poder anticipar exactamente lo que el agresor va a hacer, y de esta manera saber cómo maximizar nuestra propia supervivencia. Y 3), hacemos aquello que sentimos que nos salvará: por lo general, nos hacemos desaparecer a nosotros mismos a través de la sumisión y una complacencia calibrada con precisión, en sintonía con el agresor. Todo esto sucede en un instante. El resultado final con frecuencia es el opuesto a lo descrito por Anna Freud (1936): complacencia, acomodación y sumisión en la situación amenazante, más que agresión desplazada a un tiempo posterior o a otro campo de batalla.

¿Cómo funciona la identificación con el agresor? El niño, esforzándose constantemente en vivir interiormente y descifrar la experiencia de la otra persona, llena el vacío dejado por la disociación de sus propios sentimientos y percepciones con una inteligencia sobrecalentada y siempre alerta, podríamos decir hiperempática y casi sobrenatural en su capacidad de adivinar (bastaba una mirada suelen decir). De esta manera, trata de anticipar los peligros que puedan provenir del atacante para poder eliminarlos.

La identificación con el agresor también incluye sentir lo que se espera que uno sienta, lo cual puede significar tanto sentir lo que el agresor quiere que sienta su víctima particular, o sentir lo que siente el propio agresor. El niño puede incluso compartir el placer que el abusador obtiene haciéndole daño: Ferenczi (1932) observó que un niño traumatizado puede “volverse tan sensible a los impulsos emocionales de la persona a quien teme, que siente la pasión del agresor como propia. (Extraído de esta web)

Es así como el miedo deviene adoración.

Identificación -en este sentido de Ferenczi- significa tratar de sentir algo que algún otro siente, esencialmente, entrando en la mente del otro, moldeando la propia experiencia en la del otro.

Y aqui adquiere todo el sentido el titulo del libro de Ferenczi: “La confusión de lenguas”, la autoridad de los padres sean agresores o no hace aparecerles ante el niño como fuentes de displacer o de temor, “la identificación con el agresor” puede darse sin presencia de trauma, pues el trauma -según Ferenczy- esta en la relación asimétrica que el niño adopta con sus padres. Algo así sucede en el experimento Milgram donde todo parece indicar que el sometimiento a la autoridad es la variable critica para que una persona normal y corriente ataque sus propios valores mientras trata de contentar a una supuesta autoridad.

Ferenczi puso el dedo en la llaga cuando advirtió que la relación psicoanalítica podía reproducir el mecanismo de identificación con el agresor, no solo transferencial o contratransferencialmente sino por la misma dinámica de su encuadre. El terapeuta puede operar sin caer en la cuenta como los examinadores de MIlgram, dando rienda suelta a su sadismo inconsciente.

Dicho de otro modo y siempre según Ferenczi: el ejercicio asimétrico del poder es traumático y genera identificaciones con el agresor -entendiendo este fenómeno de forma extendida- o de forma cotidiana. Su omnipresencia es probablemente debida, en gran parte, al hecho de que el abandono emocional y la impotencia relativa son experiencias de las cuales no se puede escapar por completo.

¿Dónde descubrimos la identificación con el agresor en la vida cotidiana?

La podemos encontrar en la virtualmente universal tendencia a “aceptar” las identificaciones proyectivas de los otros. Además, Eric Fromm  exploró el anhelo prevalente de “escapar de la libertad”, de renunciar voluntariamente a la propia autonomía y de identificarse con una figura percibida como fuerte; y Hoffman (1998), habló acerca de la tentación universal a buscar refugio en algo más extenso que nosotros mismos para evitar la terrible soledad y en consecuencia, la necesidad de asumir la responsabilidad por nuestras propias elecciones.

La identificación con el agresor posee un claro valor evolutivo, tanto en sus formas extremas como en las cotidianas, se trataría pues de una adaptación, una especie de peaje por nacer tan inmaduros y depender tanto tiempo de nuestros cuidadores, no es de extrañar que la adolescencia se caracterice por una rebeldía y un enfrentamiento frontal a los valores que nos impusieron durante toda nuestra infancia. Frente a una amenaza extraordinaria, el niño que se identifica con el agresor sabrá, sentirá y hará lo necesario para sobrevivir. En su versión menor (identificación con una autoridad esencialmente benigna, tal como padres lo suficientemente buenos esgrimiendo amenazas de desaprobación, (menos terribles que las de muerte) el niño se mantiene en la fila, se ajusta a los valores y normas familiares y cumple con las expectativas. Esta versión menor de identificación con el agresor ayuda al niño, y no de una manera despreciable, a integrarse mejor en su cultura y medrar socialmente.

En resumen, Sandor Ferenczi no solo describió el mecanismo a través del cual los niños abusados disocian su psiquismo sino que además nos advirtió de que venimos de serie destinados a traumatizarnos, pues no cabe duda de que no existe niño que pueda sobrevivir sin insertarse en unas reglas cuya gestión no dependen de su voluntad y que además pueden dañarle más allá de si existe un claro deseo o actitud de dañar.

Toda crianza es pues dañina.

Ya nos lo contó Pink Floyd:

Bibliografia citada.-

Jay Franke: “Explorando el concepto de Ferenczi de identificación con el agresor. Su rol en el trauma, la vida cotidiana y la relación terapéutica”

El 23 de agosto de 1973, en la ciudad sueca de Estocolmo, tuvo lugar un atraco con rehenes. Jan Erik Olsson, un presidiario de permiso entró en el banco Kreditbanken de Norrmalmstorg, en el centro de la ciudad. Al ser alertada la policía, dos oficiales llegaron de forma casi inmediata. El atracador hirió a uno de ellos y mandó al segundo sentarse y cantar. Olsson había tomado cuatro rehenes y exigió tres millones de coronas suecas, un vehículo y dos armas.

El gobierno se vio obligado a colaborar y le concedió el llevar allí a Clarck Olofsson, amigo del delincuente. Así comenzaron las negociaciones entre atracador y policía. Ante la sorpresa de todos, una de los rehenes, Kristin Ehnmark, no solo mostraba su miedo a una actuación policial que acabara en tragedia sino que llegó a resistirse a la idea de un posible rescate. Según decía, se sentía segura.

Tras seis días de retención y amenazas del secuestrador, de cuyo lado se puso la propia Ehnmark, la policía decidió actuar y cuando comenzaron a gasearles, los delincuentes se rindieron. Nadie resultó herido. Tanto Olsson como Olofsson fueron condenados y sentenciados, aunque más tarde se retiraron los cargos contra Olofsson, que volvería a delinquir. Jan Olsson, en cambio, tras cumplir 10 años de prisión saldría de prisión totalmente rehabilitado y manteniendo una legión de fans.

Durante todo el proceso judicial, los secuestrados se mostraron reticentes a testificar contra los que habían sido sus captores y aun hoy manifiestan que se sentían más aterrados por la policía que por los ladrones que les retuvieron durante casi una semana.

El criminólogo Nils Bejerot acuñó poco después y a consecuencia de aquel caso, el término Síndrome de Estocolmo para referirse a rehenes que se sienten este tipo de identificación con sus captores. El síndrome de Estocolmo es en realidad una forma de “identificación con el agresor” descrito en el anterior post, aunque contiene una variante: suele darse entre víctimas de un secuestro o retención en contra de su voluntad y la víctima desarrolla una relación de complicidad y un fuerte vínculo afectivo, con quien la ha dañado física y/o psicológicamente.

Naturalmente el propósito de este mecanismo es sobrevivir y salir sin daños de esta situación y curiosamente también puede darse entre los perpetradores. Este comportamiento surge debido a la presión psicológica que tiene el rehén al saberse aislado, abandonado, amenazado y quizás olvidado por la policía. Y se trata del mismo fenómeno que observamos cuando los policías buenos y malos se reparten los papeles para conseguir confesiones.

El sindrome de Estocolmo es pues una alianza siniestra con el perpetrador a fin de no resultar dañado durante su liberación. Sin embargo los efectos a largo plazo se mantienen o al menos parte de estos. Se supone que el síndrome de Estocolmo es reversible y podemos observarlo también en las relaciones que mantienen algunas mujeres con sus maltratadores. Algo parecido sucede con los supervivientes de campos de concentración.

El caso de Patricia Hearst.-

Probablemente el caso mejor conocido y documentado de síndrome de Estocolmo fue el protagonizado por Patricia Hearst,

Patricia era una chica de 19 años, ni muy guapa ni muy fea, ni mil lista ni muy tonta, pero si una rica heredera de un imperio periodístico. Poco sabemos de sus antecedentes emocionales aunque e posible aventurar que presentaba algunos déficits afectivos si bien estos podían ser compensados con bienes materiales. Una millonaria que se convirtió en la guerrillera Tania.

La noche del 4 de febrero de 1974, Patty Campbell Hearst atiende a una llamada a la puerta de su apartamento al sur del campus de la Universidad de Berkeley, California, donde la joven de 19 años cursa el segundo curso de Historia del Arte. Al abrir se encuentra ante ella al matrimonio Harris, William y Emily, miembros del SLA, grupo terrorista ultraizquierdista conocido como el Ejército de Liberación Symbionese. Con la excusa de hacer una llamada telefónica, la pareja aprovecha la amabilidad de Patty para reducirla violentamente. Llevada escaleras a bajo a empujones, es encerrada en el maletero de un Chevrolet blanco robado y conducida al que será su hogar durante los siguientes 20 meses.

Nieta del magnate editorial estadounidense William Randolph Hearst, convertido en el mítico ‘Ciudadano Hearst’ por obra y gracia de la batuta cinematográfica del celebérrimo director Orson Welles, su secuestro copa los titulares de la prensa internacional.

Pocos días después, sus secuestradores hacen públicas sus pretensiones: Patty será canjeada por dos militantes del SLA encarcelados en San Quintín acusados por el asesinato de un inspector escolar de Oaklan, Markus Foster. Las autoridades rechazan someterse al chantaje. Atento al desmesurado eco mediático obtenido por el secuestro, el líder del grupo decide entonces obtener mayor notoriedad ayudando al tiempo a los más desfavorecidos: su segunda reivindicación a la familia Hearst exige la entrega de comida a este sector ciudadano. La operación alcanza un coste aproximado de 400 millones de dólares. Los padres de Patty exigen entonces pruebas de que su hija sigue con vida. Al poco tiempo reciben una carta manuscrita en la que la joven da fe de su bienestar así como de su racionalidad. Pese a que Randolph Apperson, su padre no era sino uno de los múltiples herederos del titán periodístico y dista de ser multimillonario, atiende a las exigencias repartiendo cerca de seis millones de dólares en víveres en el área de la bahía de San Francisco. Pero la SLA, rechaza liberar a su rehén, ‘por la escasa calidad de lo entregado’.

Durante los 20 meses siguientes Patty, aquella chica normal, rica, pero ‘extremadamente práctica’ como afirmaría Steve, su novio de por aquel entonces, menos rico que ella, será Tania. Tras ser sometida a abusos sexuales y maltrato físico, la joven se transforma en una auténtica guerrillera convirtiéndose en la terrorista urbana más famosa del mundo. Se transforma en la heroína de millares de jóvenes rebeldes norteamericanos. La niña bien es el tormento del FBI, que pasa de considerarla víctima de un secuestro a ‘delincuente común’.

Detenida en septiembre de 1975, carabina en ristre, será juzgada por el asalto al Banco Hibernia, en las cercanías de San Francisco, y condenada por el juez Carter a la máxima pena que podía recibir, 35 años de cárcel. Alertado por la posibilidad de que Patty podía haber sido víctima de un ‘lavado de cerebro’, el juez no obstante la dirigirá a un psiquiatra para que analice su estado mental. Otro juez reducirá la pena a siete años, y tras varias entradas y salidas de prisión, surgirá en todo el país un movimiento pro liberaciónde Patty. El 11 de mayo de 1977, el New York Times se adhería al mismo en un editorial y el 29 de enero de 1979, lo hacía Jimmy Carter, la única autoridad de EEUU para conmutar penas. El 1 de febrero Patty era puesta en libertad tras cumplir 22 meses de reclusión gracias a una amnistía concedida por este último. Enamorada del guardaespaldas contratado por su propia familia contrajo matrimonio con él poco después. Convertida en amante esposa y madre, se centró en el cine alternativo y en la cría de perros. En 2001 el presidente Clinton la indultaba en su despedida de la presidencia junto a 130 personajes polémicos más. “El abuelo Hearst podía al fin descansar en paz y Patty pasar página”. (La Vanguardia).

La historia nos recuerda mucho a los métodos que aun hoy utilizan algunos ejércitos revolucionarios para la captación de soldados, esclavas sexuales o de niños soldado. La clave parece ser la violación reiterada, la amenaza constante de la vida y la ilusión de alternativas: Unete o muere. Es a través de la violación junto con la tortura (Patricia estuvo mucho tiempo encerrada en un armario) como el perpetrador consigue vencer las resistencias de la víctima. Es cuando ella ya ha abandonado toda esperanza de salir ilesa o ser rescatada de esta situación cuando el desvalimiento comienza a asomar el hocico. El individuo sabe que haga lo que haga no podrá modificar su situación y es entonces cuando emerge la identificación con el agresor. Convertida en Tania llegó a participar en atracos y actividades armadas de aquel exótico movimiento. Podríamos hablar incluso de un “lavado de cerebro”, el individuo llega a expulsar totalmente sus principios y se hace uno con el perpetrador, tal y como nos enseñó Ferenczi.

Merece la pena en este momento dedicar un momento a una disgresión sobre este mecanismo de la identificación.

La identificación es un mecanismo dual.

Los que leyeron el post anterior ya sabrán que hubo una polémica intensa en el círculo analítico de los años 30 acerca de a quién correspondía la autoría de este mecanismo, para unos Ferenczi fue el primero, para otros fue Anna Freud.

Lo cierto es que Anna y Sandor habían descrito cada uno de ellos las dos caras de la identificación. Es por eso que hoy los psicoanalistas hablan de introyección-identificación, las dos caras de la misma moneda.

A través de la introyección hacemos nuestros (nos apropiamos) de ciertos rasgos de personas que amamos, admiramos o tememos. Así un hijo puede seguir la tradición de su familia y terminar siendo médico, como su padre o su abuelo. O bien todo lo contrario, la introyección también supone un rechazo de todo aquello que nos recuerde al modelo original, un padre (o madre) rechazados pueden provocar desarrollos en sentido contrario: un padre serio, convencional y/o religioso y un hijo anticonvencional, revolucionario políticamente o cómico. De manera que la introyección tiene aspectos positivos o negativos pero cuando hablamos de “identificación con el agresor” estamos hablando de un mecanismo bien distinto: aquí ene individuo no preserva nada propio sino quese convierte en Uno con el perpetrador, asume sus valores, moldea su personalidad, afina su empatía, se convierte en anticipador de todos y cada de sus deseos e incluso puede llegar a desarrollar un afecto extraordinario e incluso llegar a amarle.

No hace falta ser psicoanalista para caer en la cuenta de que Patricia Hearst una vez amnistiada por la intensa cantidad de protestas contra su encarcelamiento -en el que no se tuvo en cuenta su experiencia traumática- acabó casándose con su guardaespaldas y dicen que fue sensatamente feliz.

La vergüenza es el legado que dejan todos los abusos. (James Rhodes)

Una pregunta interesante  y procedente desde el punto de vista psicológico es ésta: ¿Por qué las victimas de abusos sexuales -bien aquellos acaecidos en la infancia o bien en edad adulta sienten vergüenza o culpa?

¿Por qué la victima se siente culpable si el culpable es el perpetrador? ¿Por qué sociedad culpabiliza tambien a las victimas de su desgracia?

James Rhodes es un famoso pianista que recientemente ha escrito un libro autobiográfico donde cuenta su historia de abusos sexuales a los 6 años y su largo periplo psiquiátrico hasta su redención por medio de la música. Cuenta que un profesor de deportes de su colegio lo violó repetidamente desde los 5 años sin que nadie se diera cuenta de su sufrimiento, en el libro da todos los detalles de su infierno, posteriormente se metió todas las drogas inventadas en el universo, intentó suicidarse y estuvo internado en un psiquiátrico varias veces. Desarrolló todas las enfermedades mentales posibles, tics, sindrome de la Tourette, episodios bipolares, TEPT, trastorno limite de la personalidad y un TOC. Diagnósticos y tratamientos. Y las autolesiones. A propósito de las mismas dice:

Pero el punto es que eso no es lo que más me importa de este relato, porque historias de superación hay a montones, y muy buenas. El tipo es un crack, muy tarado (y él lo reconoce), pero lo importante es que está enamorado de la música clásica”.

Respecto a las preguntas que hacía más arriba Rhodes nos da algunas respuestas:

Aquellos lectores que hayan llegado hasta aqui siguiendo esta serie que he titulado “La traumática historia del trauma” quizá ya hayan aprendido que la historia del trauma o de nuestras ideas sobre lo traumático se caracteriza por un vaivén entre reconocimientos y olvidos de todo aquello que para nosotros los humanos puede resultar traumático e incidir de modo negativo en la construcción de la identidad y la personalidad. También habrán llegado a conocer algunos de estos eventos -quizá los más graves de entre ellos- asi como la historia de las ideas sobre lo psicotraumático desde Janet hasta nuestros dias.

Itinerarios del trauma.-

Las victimas de un traumatismo severo siguen dos itinerarios bien diferenciados, el primero es convertirse en un paciente psiquiátrico y otro en una persona antisocial, un delincuente, a veces incluso es posible un cierto solapamiento entre ambas posibilidades, hay que recordar que en nuestro país entre la población penitenciaria actualmente en prisión hay un 25% de patologias psiquiátricas graves (1 de cada 4) y que estás cifras son más contundentes en el caso de los hombres.

El siguiente paso -necesario para salirse del campo de lo psiquiátrico- es la supervivencia, convertir a la victima en un superviviente. El superviviente ya no es un paciente psiquiátrico , ha logrado trascender su sufrimiento en la medida en que ha renunciado a las ventajas de la enfermedad y tambien ha logrado encontrar algun elemento que de sentido de continuidad a su vida. Pero existe un atrapamiento muy frecuente y que puede impedir el desarrollo hacia la supervivencia y es el afán de venganza o de revancha: la querulancia, no me refiero a la querulomania que es una forma de paranoia, sino a ese objetivo tan comprensible de que la victima busque justicia, condena para el perpetrador, publicidad para su causa, comprensión y simpatía sociales, acción y compromiso. Lo cierto es que con independencia de los reproches judiciales que cada perpetrador merezca para su crimen, la mejora psicológica de un “traumatizado” no depende del destino del perpetrador sino más bien de los apoyos y mecanismos puestos en juego para escapar de la victimización.

La victimización es uno de los escalones más débiles en la cadena de salida del trauma, es la posición más cómoda y tambien la más pasiva, la que convoca un mayor cantidad de sentido y simpatías. Pero desde el punto de vista de la salud mental es la peor estrategia que podemos elegir Pues el victimizado no puede dejar de ser victima.

Convertirse en un enfermo mental crónico tambien tiene sus ventajas: nos hace irresponsables, nos adormece, nos anestesia, nos quita de la vorágine social, nos hace pasivos y dependientes y nos permite mantener oculto todo aquello que nos angustia

Tambien hemos aprendido que no todos los traumas tienen idénticas consecuencias y que en la patologia del adulto pueden emerger trastornos que siendo traumáticos no necesariamente están señalando hacia una trauma determinado. Existen condiciones biológicas especiales y en cierta manera desconocidas que hacen que ante un mismo trauma dos personas desarrollen trastornos bien distintos y aun: ningun trastorno en absoluto y también que distintos traumas pueden dar lugar a un mismo desarrollo patológico.

Es por eso que algunos autores como Bessel Van der Kolk han hablado del espectro traumático.

El espectro traumático.-

Convertirse en un enfermo mental es el itinerario más concurrido en aquellos que han sufrido traumas severos ( y a veces no tan severos). Lo interesante es señalar que existe una especie de continuum entre las distintas patologías de etiologia traumática, desde la más comun: la histeria que hoy conocemos cono trastorno histrionico de la personalidad, hasta las formas más complicadas de evolución y que representa el trastorno disociativo múltiple que acaso tiene alguna relación con las llamadas y mal conocida psicosis histérica.

Como podemos observaren el esquema superior, las enfermedades que componen este espectro están presididas por un mismo fenomeno: la disociación, mientras que algunos autores como Judith Heman han propuesto la exigencia d eun nuevo diagnóstico: el trastorno de estrés postraumático complejo para dar cabida a distintos sindromes con morfología bien distinta al TEPT o a los sindromes somatoformos clásicos de la histeria. Del mismo modo se considera que el TLP o trastorno border-lines de la personalidad pertenece a este cluster o espectro de enfermedades centradas en lo traumático.

Otros autores hablan de un trastorno postraumático ampliado e incluyen en esta categoria a algunos trastronos adaptativos, como el duelo. Efectivamente, algunos dueloscomo por ejemplo la perdida de un hijo parece que encajan mejor en una visión traumática que en una adaptativa.

Un ejemplo clinico.-

Una mujer de 42 años llega tarde al trabajo, sale de su garaje y se encuentra la salida bloqueada por un automóvil mal aparcado, comienza a encolerizarse porque al parecer no es la primera vez, busca al ocupante de ese vehiculo y no le encuentra, llama a la policía ya en un estado de ira notable, al llegar la patrulla comienza a discutir con ellos y termina agrediendo a un agente. La policia la detiene y ante la imposibilidad de calmarla la llevan a urgencias, alli continua su estado de agitación, le administran un sedante y la dejan en observación.

Al pasar las horas la mujer ya calmada se despierta, sus familiares que han sido avisados, se la llevan y el médico le da el alta con el diagnóstico: trastorno de agitación. Una intervención puntual y urgente.

La mujer al cabo de unos dias presenta una denuncia contra el Hospital y la policia por haber sido detenida, ingresada y sedada en urgencias. La atiendo personalmente con la evidencia de que ha desarrollado un TEPT es decir un trastorno de estrés postraumático, un sindrome recortado con hipervigilancia y amnesia del episodio. Naturalmente la paciente no recuerda nada de su agresión a la policia ni las razones por las que fue llevada a urgencias, solo recuerda la humillación sufrida. Pero a este TEPT le falta algo: el criterio A, es decir un evento de la suficiente importancia para poner en riesgo la preservación de la vida. Obviamente la paciente se desorganizó (se disoció) por la ira, pero clínicamente su cuadro fue un sucedáneo del TEPT y asi fue tratada en os proximos meses.

En mi opinión este ejemplo sirve paraentender una cuestión fundamental sobre lo traumático: hay algo profundamente subjetivo en la consideración del trauma, hasta tal punto que incluso una intervención en un hospital puede llegar a sentirse como algo forzado, sin sentido y arbitrario.

Pues el poder siempre es arbitrario y por eso sabemos que es poder.

En cualquier caso es el cuerpo quien soporta la carga

Me preguntaba en el post anterior cómo era posible que la paciente que describí hubiera desarrollado un TEPT en ausencia del criterio A, es decir el desencadenamiento a través de un estrés agudo, intenso y objetivo. Para intentar arrojar un poco de luz sobre este tipo de episodios leves pero con consecuencias clinicas  graves, hemos de considerar dos aspectos fundamentales:

Por un lado los afectos de  la retraumatización, es decir el efecto sumatorio de microtraumas sobre un trauma silenciado más antiguo u original, algo que podriamos comprender desde la teoria del kindling (1) y por otro lado los efectos de una descongelación abortada (Scaer, 2001) para lo que he rescatado este texto del propio Scaer (traducido por F. Orengo).

La anomalía humana en la congelación o freezing (2).-

Poca literatura se dedica a trabajar el tema de la respuesta de congelación en la especie humana. Incluso en el caso de una amenaza muy importante es raro para un ser humano colapsarse y aparecer inconsciente sin herida física. Aunque algunas personas tiemblan y presentan ligeras sacudidas después de un evento que les produce un shock, raramente desarrollan la conducta relativamente estereotipada que se ve en animales. Por el contrario, éstos comentan frecuentemente que se sienten como si estuvieran “en shock”. Ese estado se describe como con una sensación de despegamiento, de acorchamiento emocional o afectivo e incluso de confusión. El tiempo con frecuencia parece quedarse quieto. Algunos pacientes informan que se encuentran como si estuvieran “fuera de sus cuerpos”, comentando los acontecimientos traumáticos como si los estuvieran viendo en una tercera persona.
Aunque algunos comentarán que se encuentran “llenos de adrenalina”, muchos otros comentan la sensación de sentir una calma notable. Aunque pueden haber ocurrido serias heridas, el dolor normalmente no es intenso durante este periodo, un acontecimiento en consonancia con el papel que juegan las endorfinas en la respuesta de congelación. Los psicólogos y psiquiatras se refieren habitualmente a este fenómeno con el término disociación que se define como “un proceso inconsciente por el cual un grupo de procesos mentales se separa del resto del curso del pensamiento, resultando en un funcionamiento independiente de dichos procesos y en una pérdida de las relaciones habituales entre contenidos mentales como, por ejemplo, la separación del afecto de la cognición”.
La disociación muy probablemente constituye un elemento muy fundamental de la respuesta de congelación y las personas que refieren síntomas de shock y acorchamiento emocional después de un evento traumático y exhiben síntomas de disociación, están en ese momento en plena repuesta de congelación. De hecho, muchos de los síntomas postraumáticos que ocurren con frecuencia durante años
después del trauma irresuelto son característicos de la disociación o de la recurrencia de los síntomas de congelación.
El punto más importante en este contexto es que el ser humano parece recobrarse de este estado de shock sin ninguna de las actividades muscular y física observadas en los animales cuando se recuperan del acto de la congelación después de una amenaza. Rara vez ve uno víctimas de un acontecimiento traumático agudo caerse al suelo, temblar, sacudirse o sudar recuperándose a continuación con una respiración profunda y lenta. Uno está tentado a considerar esta respuesta como una adaptación positiva a la conducta animal básica como resultado del neocortex frontal en desarrollo que nos permite pensar, resolver problemas y planificar sin tener que estar sometidos a la tiranía del instinto más primario. Sin embargo existe una real preocupación de que en la especie humana esta aparente falta de descarga de la energía autónoma después de haber ocurrido una congelación, pueda no ser de hecho un mecanismo adaptativo funcional. En vez de ello, podría representar una peligrosa supresión de la conducta instintiva, resultando en una agravación de la experiencia traumática en la memoria inconsciente y en los sistemas de excitación y alerta del cerebro.

El proceso de culturalización de la especie humana ha resultado en un patrón creciente de vida urbana en un hábitat o confinamiento cerrado que de manera intrínseca puede inhibir la capacidad instintual de huida o de defensa de uno mismo bajo amenaza. Esto, a su vez, puede instaurar un estado de indefensión, predisponiendo una respuesta de congelación en los humanos cuando se encuentran bajo amenaza. Este mismo estado de inmensa proximidad e interdependencia cultural puede también actuar inhibiendo la descarga natural de energía autonómica de congelación en estos casos.

Una repuesta a este dilema puede residir en la observación de la conducta animal. Levine describe una conversación que tuvo con cazadores africanos. Cuando son capturados, los animales entran habitualmente en una repuesta de congelación o inmovilidad. Después de su suelta, éstos atraviesan por un repertorio de conductas típica de la descarga de congelación descrita anteriormente. Si no pasan por el periodo de sacudida y temblor, generalmente mueren después de ser soltados de
nuevo al medio salvaje. Este hecho puede llevarle a uno a especular que la retención de la tremenda energía autónoma de la respuesta de lucha / huida / congelación en el cuerpo y en el Sistema Nervioso Central de estos animales les reduce su capacidad para adaptarse a las amenazas y demandas de una existencia en un ambiente salvaje.

Normalmente, la conducta autoprotectiva en los animales es posible que sea inhibida por una conducta análoga a un estado de disociación intermitente en humanos. De hecho, existe evidencia de que la descarga de congelación puede ser inhibida en los animales mantenidos en cautividad crónicamente como es el caso de animales domesticados o de laboratorio o animales que residen en zoos o circos. De hecho,
estudios antiguos sobre la respuesta de estrés en animales de laboratorio estaban limitados por la excitación intrínseca asociado con el manejo de los mismos que llevaba una respuesta de congelación y a una consecutiva o subsecuente “neurosis experimental”.

Los modelos teóricos de kindling (1) como un posible acontecimiento neurofisiológico en el desarrollo de síntomas de estrés postraumático se presentan mas adelante. La circuitería autoperpetuada incluida en el kinding es asombrosamente compatible con la ausencia de descarga de las secuencias sensoriomotores defensivas de la conducta que precede a la respuesta de congelación o inmovilidad: La retención en la memoria procedimental de esta experiencia puede servir como un elemento interno recurrente de patrones de excitación continuos alternando con embotamiento y disociación, constituyendo la naturaleza fundamentalmente bipolar y autoperpetuativa del trastorno  de estrés postraumático hasta que este acto de huida o autodefensa ha sido
completado. El “cerebro de supervivencia” por tanto puede continuar percibiendo que la amenaza continua existiendo siendo incapaz de relegarla a la memoria como una experiencia pasada.

Conclusiones.-
La teoría que sostiene que la traumatización humana tiene sus raíces en la inhibición de la descarga de congelación después de haber sobrevivido a una amenaza de muerte tiene importantes implicaciones para el tratamiento de los trastornos físicos y emocionales en víctimas de trauma. Los acontecimientos neurofisiológicos y neurohormonales incluidos en la respuesta de lucha/huida/congelación tienen profundos efectos sobre todos los órganos y sistemas del cuerpo. Creo, en esa medida, que los efectos de la respuesta de congelación irresuelta sobre el cuerpo y el
cerebro tienen importantes implicaciones sobre la concepción y el tratamiento de la enfermedad humana en general.

La descarga de congelación truncada o abortada parece ser el acontecimiento fisiológico que inicia los cambios en el sistema nervioso central que llevan al trastorno de estrés postraumático. Muchas de estas enfermedades crónicas entre las que se encuentran las más comunes y ante las que la Medicina alopática se ha mostrado más inefectiva al tratarlas, puede muy bien tener sus raíces en los insidiosos efectos sistémicos a los que da lugar la traumatización. De hecho, creo que la queja más común en la actual practica médica es decir, aquella del dolor crónico persistente e inexplicable, tiene sus raíces en los cambios persistentes en la circuitería cerebral asociada con una traumatización irresuelta por un lado, por otro por la tendencia continuada a disociar que acontece y se desarrolla frente al estrés o la amenaza.
Como habíamos comentado, el patrón de movimiento defensivo en el momento del evento traumático queda almacenado en la memoria procedimental con fines adaptativos ante amenazas futuras relacionadas e incorporadas con todo detalle en un patrón postural neuromuscular que a su vez se programa dentro del ciclo del trauma.
Por el mismo principio, la entrada al tálamo de impulsos somestésicos y nociceptivos asociados con la misma amenaza, se almacenan en la memoria procedimental condicionada, llevando a la perpetuación de la experiencia de dolor como un instrumento de supervivencia disfuncional.

Como habíamos señalado anteriormente la mayor parte de mi experiencia relacionada con el trauma humano se encuentra en relación con accidentes de tráfico, siendo el diagnóstico mas común en estos paciente el de síndrome de latigazo cervical. La belleza de usar este síndrome como modelo para el trauma es el hecho de que los pacientes que han experimentado esta lesión presentan de rutina un sorprendente conjunto de síntomas similares, muchos de los cuales desafían una explicación médica. Como se puede ver, todos estos síntomas variados y multisistémicos son explicables cuando son vistos e interpretados desde el modelo de una descarga de congelación abortada y de sus implicaciones neurofisiológicas y conductuales, en ausencia de una lesión física tangible. El latigazo cervical y su complejo sintomático
asociado representan una muestra única de las consecuencias somáticas de la traumatización vistas como una función de una descarga de congelación truncada o abortada.

(1) ¿Qué es el kindling?.-

Kindling puede ser traducido como encendido o más bien como sensibilización o sea lo contrario de la habituación. Se trata de una hallazgo de Goddard que buscaba un modelo animal de epilepsia para el laboratorio, trabajando con ratas y varias especies animales descubrió que las repetidas señales eléctricas subconvulsivas podian operar a medio y largo plazo de forma acumulativa y disparar una convulsión. Una vez establecida este nuevo umbral ya no era necesario seguir estimulando al animal que quedaba asi convertido en epiléptico, es decir tenia convulsiones en ausencia de los estimulos.

El kindling puede establecerse mediantes descargas subconvulsivas eléctricas pero tambien con sustancias quimicas (picrotoxina, lidocaina, etc) y tambien – y de ahi su interés en la patologia humana- mediante experiencias ansiógenas o eventos estresantes. Un evento estresante cualquiera (en una personalidad vulnerable) puede encender el mecanismo que después irá incrementándose en la evolución del individuo y más tarde independizándose del sistema haciendose automático (caótico en cuanto a desordenado pero previsible). El kindling se estableció como un modelo explicativo de muchas enfermedades mentales sobre todo para el trastorno de pánico, la dependencia al alcohol, y la cocaina, asi como un modelo perfecto para estudiar las oscilaciones del humor del trastorno bipolar y tambien los trastornos de personalidad interictales de la epilepsia, o la adicción al alcohol.

(2)¿Qué es el freezing?.-

Cuando la huida o la lucha ya no son físicamente posibles, y el animal que va a ser cazado está en un estado de indefensión, con frecuencia entra en un estado de congelación o inmovilidad que representa un reflejo totalmente instintivo e inconsciente. Esta conducta es común en la mayoría de las especies incluidos reptiles, pájaros y mamíferos. Dado que este tipo de reflejos se han desarrollado como un medio de perpetuación de la especie, la respuesta de congelación es claramente de importancia crítica para la supervivencia.
En un sorprendente número de casos, el ataque del predador puede ser instigado por la simple presencia de la pieza a cazar más que por el hambre, en cuyo caso la respuesta de congelación de la presa puede abortar el ataque instintivo del predador con el resultado de la supervivencia de la misma.

Bibliografía.-

(1) Scaer R.C. “The body bears the burden. Trauma, dissociation and disease. The
Haworth Medical Press. New York. London. Oxford. 2001.

Scaer_The_body_bears_the_burden  Post extraido de este pdf con traducción de Francisco Orengo.

Tendria unos 16 o 17 años y corria un encierro delante de los toros, lo haciamos todos los años con todos nuestros amigos de entonces, pero aquel dia algo se torció y me caí casi cuando el toro que me perseguía acababa de entrar en la plaza, creo que tropecé, el toro me miró (según me contaron) pero no me embistió. No sufrí ningun daño pero quede congelado por el terror. Durante un tiempo indeterminado no sentí nada aunque mantuve la conciencia, lo se porque recuerdo que me protegí la cabeza,un estado de calma, un estado endorfínico.

Cuando el toro se fue, mis amigos me levantaron y se burlaron de mi, se me llevaron detrás de una barrera y me quedé solo tratando de descongelarme, lo hice pensando en lo que habia pasado (aunque no pude recordar los detalles), moviéndome, sacudiendome el polvo y volviendo al ruedo.

Aquellos lectores que leyeron el post anterior donde hablé de las hipótesis de Robert Scaer sobre el trauma ya tendrán bien claro que sus ideas sobre el trauma aportan una lectura neurofisiológica muy alejada de las hipótesis psicológicas que usualmente nos sirven como apoyatura a nuestra concepción de lo traumático.

No es de extrañar puesto que Scaer es un médico rehabilitador y su especialidad son los accidentes de tráfico. Dicho de otro modo, sus pacientes son supervivientes de este tipo de accidentes, algunos de los cuales sufrieron síndromes postraumáticos en ausencia de daño, es por eso que Scaer propone el “sindrome de latigazo cervical” como modelo traumático puesto que – en sus propias palabras- “es la experiencia traumática en sí misma la responsable del desarrollo del síndrome y no el daño sufrido en estructuras tendinosas u oseas”. Naturalmente si hay daño fisico el traumatismo se amplifica, pero la idea original de Scaer es que no es necesario el daño fisico para que aparezca ese curioso sindrome sin explicación médica que llamamos “sindrome postconmocional” o “sindrome de latigazo cervical”. Este modelo sirve además para explicar otros sindromes dolorosos inexplicales con el dolor lumbar y otros.

Más concretamente, Scaer propone una lectura del trauma en clave de biología evolucionista.

Recordemos:

El Dr Jorge Roig repite -después de 7 años- y añade algunas cuestiones al caso Aimée, la tesis de Lacan dirigida por el gran Clérambault.

¿Quien era Aimée?