El síndrome de vómitos cíclicos se conoce desde finales del siglo pasado y fue descrito por un pediatra llamado Gee en 1882 que consideró que su prevalencia estaba alrededor de un 2% de niños. Hoy este curioso síndrome se ha extendido a los adultos y- sin dejar de ser una patologia predominantemente pediátrica- forma ya parte de la rutina de las consultas de gastroenterologia. Aqui hay un buen articulo sobre el tema su diagnóstico y tratamiento.

Se trata de una de esas enfermedades que aunque no presentan riesgo para la vida interfieren en el día  a día de quienes lo padecen. El caso de los vómitos cíclicos ha vuelto a ponerse de moda por dos razones.

La primera de estas razones es histórica, pues parece que Charles Darwin padecía esta enfermedad, aunque hay quien disiente de este diagnóstico y atribuyen los malestares del padre de la “teoría de la evolución” a la enfermedad de Chagas o a la socorrida somatización o hipocondría. Sin embargo otros consideran que los malestares de Darwin son muy parecidos sino la misma enfermedad que padece Messi.

Lo primero que hay que aclarar es que el síndrome de vómitos cíclicos no es una enfermedad mental y en mi opinión pone en entredicho el viejo paradigma de las enfermedades psicosomáticas. No se trata de vómitos psicógenos, esos que son producto del asco o del rechazo de una determinada situación sino de algo más parecido a la jaqueca, al colón irritable, la fatiga crónica o  las alergias con los que comparte no solo parecidos fisiopatológicos sino probable causalidad. Se trata en cualquier caso de una enfermedad funcional sin correlato lesional.

Efectivamente, el vómito puede ser una forma metafórica de expresión emocional de carácter histérico -conversivo- pero debemos reservar este diagnóstico para los casos donde la relación entre situación emocional y respuesta de hiperemesis sean reconocibles.

Nada de esto sucede en el síndrome de vómitos cíclicos, aquí no hay una relación situacional entre el rechazo de algo y el vómito sino que el vómito no parece tener nada que ver ni con la alimentación,  los eventos, el régimen de vida o la personalidad de base. Se trata de una mente vomitadora autónoma.

En esta entrevista que Messi concedió a una cadena de TV podemos obtener de primera mano las variadas situaciones donde el vómito paroxístico le sorprende , no solamente durante un partido de fútbol, sino en cualquier tipo de situación banal puesto que el síndrome de vómitos cíclicos es sobre todo una enfermedad circular, que cursa con brotes paroxísticos, se trata de que una enfermedad cíclica, que tiene un periodo libre de síntomas para volver a aparecer más tarde.

Lo cual no significa que el estrés no tenga nada que ver. El estrés es la causa que precipita o agrava casi todas las enfermedades, ¿pero qué estrés? ¿A qué nos referimos cuando hablamos de estrés?

Lo cierto es que debe ser muy dificil convivir con el personaje mediático que es Messi, las presiones, agobios, y sobrecargas que debe sufrir son fáciles de imaginar. Ser el mejor jugador del mundo no debe ser una tarea fácil de sobrellevar y soportar a la nube de personas y de aduladores  que viven de él o están cerca de él -no siempre con las mejores intenciones- tampoco. Aislarse del mundo debe ser complicado para él y concentrarse en el próximo partido una tarea casi imposible.

Ahora bien, el estrés que pone en marcha el automático mecanismo de los vómitos cíclicos no es especialmente intenso, pues cualquier excitación emocional por banal que sea (sorpresa, alegría, decepción) puede desencadenarlo una vez que se ha construido el andamiaje neurobiológico adecuado (sobre el que volveré más abajo). Es necesaria ahora una pequeña disquisición propedéutica: no es lo mismo la excitación emocional que la anticipación emocional. Las personas que sucumben a la anticipación tendrían vómitos antes del partido pero no durante el mismo o en situación de relax y descanso. Al parecer el mismo Guardiola padecía este problema de anticipación emocional con vómitos pre-partido según he podido escarbar por ahi. Pero la anticipación emocional -el miedo escénico- no forma parte del cortejo sintomático del síndrome que nos ocupa, es otra cosa.

De manera que no conocemos exactamente las causas de este síndrome de vómitos cíclicos pero sabemos algunas cosas. Por ejemplo, sabemos que en nuestro entorno la causa más frecuente es el consumo crónico de cannabis. Paradójicamente, el cannabis es un antiemético pero en algunas personas su consumo crónico puede predisponerlos a sufrir el síndrome.

Un síndrome que puede darse espontáneamente claro, pero lo que hemos aprendido precisamente del modelo neurobiológico que proporciona el consumo de cannabis es lo que se conoce como efecto espejo (opuesto al esperado), algo que nos ha enseñado mucho sobre ciertos mecanismos de los que hablaré a continuación. Los vómitos cíclicos podrían ser una especie de efecto nocebo autoprovocado, vomitamos porque si, porque ha pasado algo en nuestro sistema nervioso que nos ha sensibilizado a reaccionar con vómitos ante cualquier situación. El articulo que cito en la bibliografía explica con detalle el mecanismo del efecto-espejo.

De manera que si yo fuera el médico de Messi lo primero que le preguntaría es si consume cannabis, más que eso, lo buscaría en su orina a fin de detectarlo y aconsejarle que dejara de consumirlo. Está demostrado en un estudio de Allen (Allen et alt 2005) que el abandono del consumo de cannabis predice el curso del síndrome de vómitos cíclicos.

Una posible fisiopatología de los vómitos cíclicos.-

Los vómitos son una reacción (una alarma) que nuestro cuerpo pone en marcha ante determinadas amenazas relacionadas casi siempre con lo alimentario. El vómito nos defiende de tóxicos, gérmenes, venenos, alimentos en mal estado, etc. Se trata de una reacción programada e innata que está relacionada con una emoción interesante: el asco. Asco y vómito son pues parientes cercanos, el uno en el terreno de lo emocional y el otro en el terreno de lo instintivo-motórico.

En nuestra especie este mecanismo sin embargo dista mucho de ser algo automático o preciso, es por eso que puede ser secuestrado por otras fuerzas, se trata de una alarma inespecífica, pues casi todas las enfermedades al decir de Marañón pueden cursar con vómitos.

El vómito puede ser secuestrado por ejemplo por el asco, pero también por ciertas drogas y por ciertos mecanismos relacionados con el condicionamiento clásico u operante. El vómito puede ser condicionado como aquel perro de Paulov que salivaba con el sonido de una campana. Sucede porque el estómago y el cerebro tienen linea directa a través del vago, un nervio que sale del cerebro e inerva nuestro sistema digestivo, vía de comunicación y de paso de mensajes y mercancías continuos de abajo arriba (via aferente) y de arriba-abajo (via eferente).

Lo interesante de la vía eferente es que es doble, la vía principal lleva los mensajes propiamente dichos y la vía secundaria guarda copias (memoria) de lo que hizo la vía eferente en el pasado. Es por eso que podemos aprender a vomitar, como algunas bulímicas hacen prácticamente sin forzar, a voluntad.

De manera que la vía eferente contiene como un resguardo de las acciones que ya hemos realizado, que hemos llevado a cabo millones de veces y que nos permite refinar y maximizar los resultados de cualquier acción al mismo tiempo que minimiza el “gasto” de esas mismas acciones. La función de la copia eferente es atenuar e inhibir a la propia via eferente refinando su perfomance.

Pero ya sabe usted lo que pasa con las copias con respecto a un original, una copia puede:

• Perderse
• Perder definición o contener borrones.
• No haberse nunca realizado.
• Contener errores o discrepancias con el original.

Es por esa razón que cuando usted quiere validar un documento le piden siempre el original. La administración pública por ejemplo no admite copias sino que exige el original a efectos de compulsar su veracidad. Las copias son poco de fiar, precisamente porque pueden estar falsificadas o no contener la misma información que consta en los originales.

Y ahora que ya sabemos qué es la copia eferente vamos a ver qué es la descarga corolaria, pero primero repasaremos el concepto de corolario: 

Un corolario es una inferencia que se hace a partir de una verdad demostrada. Si es verdad que:

“La suma de los ángulos de un triángulo rectángulo son 180 º”, entonces se desprende un corolario:

“En un triángulo rectángulo la suma de los dos ángulos contiguos a la hipotenusa es igual a 90°”.

Un corolario es una verdad que no se encuentra manifiesta pero que se desprende de otra verdad de la que se puede inferir.

La descarga corolario se produce cuando existe una discrepancia entre la via eferente y su copia

Como puede observarse en el esquema de arriba, la descarga corolario (Sperry, 1950) que describió Sperry como explicación de los movimientos oculares que se producen con la inmovilidad de la cabeza se produce cuando existen discrepancias entre la copia eferente y el movimiento eferente propiamente dicho (la orden cerebral) y donde puede observarse la función de realimentación de la copia eferente que informa al resto del cerebro de la orden concreta que se está tramitando.

De manera que el vómito -en ausencia de tóxicos que expulsar- es una descarga corolaria destinada a resolver las disonancias entre lo que se espera que suceda y lo sucedido. Por decirlo de una manera comprensible: nuestro cerebro a través de la via eferente guarda copia de vómitos anteriores  y la actualiza de vez en cuando para refinar su copia.

Pues si la via eferente no guardara memoria (copia) de los movimientos ya realizados o vibraciones o dolores percibidos tendría que aprender ex novo cada vez a realizar los movimientos que ya sabemos hacer, es por eso que no precisamos pensar para caminar, las copias eferentes que tenemos en nuestras piernas son suficientes para ello y aprenden a través de la repetición de un mismo movimiento. Y la función del vago -una de sus funciones- es expulsar el contenido gástrico.

En conclusión los vómitos cíclicos son descargas corolarias de una via eferente sensibilizada. Y el destino de esas copias eferentes es la extinción o el refuerzo, como toda respuesta condicionada.

Sobre el tratamiento decir solo una cosa: son todos decepcionantes como los tratamientos de la jaqueca, la fatiga crónica, las alergias o el colón irritable. Quizá en el futuro y cuando sepamos más de ese segundo cerebro que anida en nuestro sistema digestivo podamos concretar y recomendar algún tratamiento especifico. Por el momento personalmente centro mi atención en ese eje cerebro-intestino y la microbiota que es seguro que pronto comenzará a dar resultados.

Para saber más sobre copias eferentes y descargas corolarias, el lector puede visitar este post. 

Bibliografía.-

Hasta hace poco tiempo no había oído hablar de la disgenesia, una palabra de esas que suenan a “pecado mortal”, una especie de tabú que relacionaba con Hitler y el Holocausto, aquella manía que surgió en Alemania sobre la pureza de la raza y el exterminio o la esterilización de enfermos psiquiátricos, los homosexuales, los gitanos o los judíos.

De manera que yo soy uno de los que habían llevado a cabo en su mente la asociación -por otra parte común- entre eugenesia y nazismo.

Claro que sobre esto de la eugenesia hay un velo de prejuicios y de oscurantismo, por ejemplo yo soy medico y ya sabia que la esterilización que provocan los anovulatorios (esterilización reversible) es una forma de eugenesia, que llevan a cabo las mujeres – en realidad la eugenesia sólo pueden llevarla a cabo las mujeres- (“Ahora no quiero quedarme embarazada”). También sabía que en las fertilizaciones “in vitro” se eligen los embriones más viables y con menor carga de “genes malos”. Lo considero normal, al fin y al cabo ¿si usted pudiera elegir a sus hijos, no los elegiría, inteligentes, sanos y guapos?

Claro que si, de modo que ¿a qué vienen tantos remilgos con la eugenesia?

De modo que volví a interesarme por el tema cuando por causalidad cayó en mis manos un articulo de Francis Galton, el primo de Darwin que según la wiki fue uno de los primeros interesados en el tema. En realidad la eugenesia es una forma de evitar la selección natural y sustituirla por la artificial, algo parecido a los que hacemos con perros, gatos, naranjas y tomates. Dice Galton:

“El ser humano alberga sentimientos de compasión y dispone del poder de prevenir muchas clases de sufrimiento. Pienso que deberíamos superar a la cruel selección natural para aliviar ese sufrimiento. Este es precisamente el objetivo de la eugenesia”.

Pero hasta que no leí el libro de John Glad titulado “El futuro de la evolución humana: la eugenesia en el sigo XXI” -y que puedes descargarte gratuitamente en pdf y en cualquier idioma  desde http://www.whatwemaybe.org-, no profundicé lo suficiente en el asunto. Ahora ya sé que eugenesia no es lo mismo que disgenesia, y lo que hicieron los nazis era pura disgenesia.

En realidad la guerra es disgenésica, todas las guerras, pues en ellas mueren precisamente los mejores de cada generación sin demasiados distingos entre categorías de ciudadanos. Lo que se ha venido en llamar aristocidio, un termino acuñado por Nathaniel Weyl un antiguo comunista norteamericano de origen judío, luego transformado en un activo anticomunista,en su trabajo Envy and Aristocide (Envidia y aristocidio), al tiempo que argumentaba que la envidia impulsa a la gente menos inteligente al comportamiento criminal. El concepto de “aristocidio” propuesto por Weyl explica por qué en los sucesivos genocidios comunistas –y en general los perpetrados por las ideologías igualitarias, desde la Revolución Francesa a la URSS, pasando por las checas de la II República Española- los crímenes fueron cometidos no solo por cuestiones ideológicas –como la célebre “lucha de clases”- sino también por reacciones de tipo primario como la envidia y la conciencia de que los asesinados eran mejores en todos los sentidos que los criminales.

Del mismo modo los crímenes -el genocidio nazi- debe entenderse no como una cuestión racial sino como un intento de liquidar al poderoso enemigo judío en palabras del propio Glad. Hitler pensaba que los judíos eran los únicos que podían oponerse a su idea de raza aria y a la hegemonía de la misma.

Hay dos maneras de entender la eugenesia: la primera es para prevenir enfermedades hereditarias (como por ejemplo el Tay Sachs de la raza judía) y la segunda para mejorar la humanidad del futuro. Pues los intereses eugenésicos no se limitan al “aquí y ahora”, se trata de un compromiso ético con los que aun no han nacido, se trata de un compromiso que va más allá de intereses políticos o económicos actuales y que salta por encima de nuestros intereses más transversales.

La eugenesia no se ocupa sólo del fitness (del éxito reproductivo) sino que se ocupa desde luego de la supervivencia y la reproducción, pero también de la inteligencia, el altruismo, la salud y la moralidad de nuestros descendientes. Es por eso que la eugenesia no se basa en el supuesto derecho reproductivo sino en la responsabilidad reproductiva. La vida no es el supremo bien si carece de la dignidad suficiente. Es por eso que la eugenesia está emparentada con la eutanasia.

Y con el aborto.

El aborto puede ser eugenésico o disgenésico. Y dependerá de las facilidades que tenga una mujer para interrumpir su embarazo. Dado que la sociedad está dividida en clases y IQs estratificados con distintos accesos a la necesaria información y servicios y que todas las mujeres no tienen las mismas oportunidades -en condiciones de igualdad- a recursos de “planificación familiar”, es obvio que las dificultades de este acceso desfavorecen a las mujeres de baja clase social y bajos IQs. De hecho las mujeres de clases medias o altas en cualquier condición legal podrán conseguir interrumpir su embarazo si así lo desean por sus propios medios. En este sentido las medidas coercitivas, prohibiciones, o condicionamientos sanitarios se imponen sobre todo contra las mujeres de clase baja.

Y esto es disgenesia.

Lo que Glad propone es precisamente lo contrario de las políticas ñoñas de nuestros gobernantes actuales: facilitar el aborto a toda mujer que así lo requiera,y favorecer sobre todo la gratuidad en un determinado segmento social, no tanto por un supuesto “derecho de la mujer a decidir”, sino en base al principio de responsabilidad reproductiva, un principio que no termina en la mujer embarazada sino que se prolonga en las siguientes generaciones. Por otra parte el “derecho a la vida” que sostienen los prohibicionistas del aborto es otra falacia. ¿Qué vida?

En este post hay una buena revisión sobre las falacias que apresan a ambos bandos.

En la actualidad somos unos 7000 millones de habitantes en el mundo, y si miramos el cuadro anterior veremos que mientras algunos continentes como Europa no llegan al indice de reemplazo necesario para mantener la población, otros superan este indice con creces. Significa que en el 2050, el sistema de bienestar del que hoy disfrutamos en Europa se dirige hacia el colapso.

De estos 7000 millones más de la mitad se encuentran por debajo del umbral de la pobreza. La enfermedad mental, el alcoholismo, las enfermedades heredables, el cáncer, la debilidad metal, las enfermedades neurodegenerativas, la guerra y la violencia de todo tipo, el hambre, las condiciones inhumanas de vida, la vejez y sus soledades, la mortalidad infantil por deshidratación, el maltrato y aun la esclavitud forman parte de las noticias que a diario contemplamos en los informativos. Y aun: la degradación a la que nuestra especie está sometiendo al planeta nos hacen sospechar lo peor. Calentamiento global y desastres ecológicos van de la mano.

Necesitamos una humanidad más pequeña, más inteligente, más sana y más altruista.

Necesitamos un hombre nuevo: posthumano.

Dicen que fue Arthur Koestler el pionero de lo que hoy entendemos como “teoria de las jerarquías”, una especie de dialecto de la teoría general de sistemas. Fue precisamente en ese libro de culto que conocemos como “El fantasma en la máquina” (Ghost in the machine) donde Koestler teoriza sobre las relaciones entre esos planos de definición a los que se refieren las jerarquias y es el primero en proponer ese concepto que hoy conocemos con el nombre de holón. Se trata de una idea que ha tenido mucho éxito, no sólo ha captado el interés de cineastas, músicos (como Sting) y toda clase de artistas sino que el concepto de holón ha sido asimilado con prontitud por los teóricos de la new age y ha sido llevado hasta el paroxismo:

Nótese como las muñecas rusas son un ejemplo viviente de un holón, una estructura jerárquica donde cada muñeca contiene y abarca en si misma a todas las demás que son a su vez un todo en cuanto representan la misma idea, son la misma muñeca a distinta escala.

La idea de que hay algo en la parte que contiene al todo y que a la vez es todo, es desde luego no sólo poética, sino muy inquietante. Este post está dedicado precisamente a aportar algo de luz sobre las cosas que son y las que no son holón y son simples jerarquías.

En realidad hubo otros pioneros: Neuman, Piaget y el químico Prigogyne pueden ser nombrados entre ellos, también el economista Simon o Mandelbrott. Tambien el fisico Bohm y todas las tradiciones esotéricas desde el Bhagavad Gita hasta Gurdieff. Existen precursores de la no linealidad,  la complejidad y la similitud a escala en todos los ámbitos.

Una jerarquía puede definirse como una secuencia de planos de definición o de organización que además de eso pone el énfasis en el observador. Existen jerarquias en los sistemas sociales, las estructuras biológicas, y en las taxonomías, tambien en el funcionamiento cuerpo-mente y en los conflictos organismo-individuo. Dicho de otra forma: todo parece indicar que la jerarquización es un proceso espontáneo, recursivo, autosimilar y autopoyético.

Pero no siempre la cosa despliega todo su armamento.

Un ejemplo de jerarquía clásica es el ejército: generales hay pocos, soldados muchos, pero “un general no son sus soldados”,es por eso que suelen representarse en forma de pirámide. Los que ocupan el vértice de la misma poseen mas información y son los que deciden las tácticas o estrategias en el campo de batalla: los de abajo poseen poca o ninguna información, se dedican a obedecer ordenes sin necesariamente comprenderlas. Es muy importante que la información fluya hacia arriba a través de los mandos intermedios y las ordenes hacia abajo también a través de los mandos intermedios. Ya veremos un poco más tarde el valor que tienen esos mandos intermedios en cualquier organización.

En términos matemáticos una jerarquía puede definirse como una colección de piezas con relaciones asimétricas ordenadas dentro de un conjunto. Es decir, niveles superiores están por encima de los niveles más bajos, y la relación es asimétrica hacia arriba y también con las relaciones hacia abajo.

Cada nivel -a su vez- está poblado por las entidades cuyas propiedades caracterizan el nivel de que se trate por ejemplo las moléculas habitan el nivel molecular de un organismo vivo. Una entidad dada puede pertenecer a cualquier número de niveles, dependiendo de los criterios usados ​​para enlazar los niveles por encima y por debajo. Por ejemplo, un ser humano individual puede ser un miembro del nivel i) humana, ii) de primates, iii) mamífero o Iv) de anfitrión de un parásito, dependiendo de la relación del nivel en cuestión a los de arriba y de abajo. “Mamífero” pertenece a un nivel superior al de primate y hombre. La piel parasitada por un parasito cualquiera pertenece a un nivel inferior (la piel) que puede pertenecer a varios niveles jerárquicos, por ejemplo el mismo parasito puede infectar a entidades de otro nivel , simios o perros.

Una jerarquía supone la idea de que las partes no están libres sino subsumidas en una entidad que va mas allá de ellas mismas, algo que las abarca y que opera por emergencia de las anteriores. De partes separadas no puede emerger nada, así hay varios criterios para que otros niveles residen encima de los niveles inferiores.  Los niveles superiores están por encima de los niveles más bajos en virtud de: 1) son contextuales del nivel subordinado, 2) Ofrecen limitación al subordinado, 3) Se comportan con mayor lentitud que el subordinado 4) Está poblado por entidades con una mayor integridad y mayor resistencia de la unión de entidades paralelas (no subordinadas) y 5), que contiene (abarca) y emerge de ellos (de niveles más bajos) .

Así mientras los niveles superiores limitan a los niveles inferiores, estos representan el limite de lo posible. Los seres humanos no podemos ser invisibles porque hay un limite físico en los niveles inferiores (no existe un gen de la invisibilidad) pero podemos imaginar o creer que somos invisibles en otro nivel, usualmente mental.

Del mismo modo tenemos cinco dedos en cada mano o pie, fruto de nuestra herencia mamífera, pero no hay ninguna razón para que no podamos tener otro numero de dedos, el limite de lo posible que determina nuestra herencia mamífera puede ser transgredido en otro nivel superior. Restricción y posibilidad son dos entidades que se encuentran en permanente conflicto. El azar y no sólo la genética puede imponernos seis dedos en lugar de cinco pues las limitaciones vienen de arriba, mientras que los límites en cuanto a lo que es posible vienen desde abajo.

Del mismo modo es imposible saber cuando la biología se transforma en química y cuando la química deviene en física.

Un sistema elaboradamente jerárquico se comporta de una manera más simple. La razón es que, con la aparición de niveles intermedios, las entidades de nivel más bajo están condenadas a situarse más lejos  del equilibrio. Como resultado, las entidades de nivel más bajo pierden grados de libertad y se organizan en contra de la restricción de nivel superior para dar un comportamiento constante. Una estructura jerárquica profunda indica elaborada organización, y las jerarquías profundas a menudo se consideran como sistemas complejos en virtud de la profundidad jerárquica.

Otra cuestión interesante es diferenciar entre un sistema complicado y otro complejo:una estructura jerárquica con un gran número de entidades de nivel más bajo, pero con una organización simple, ofrece una jerarquía plana baja que es complicada pero no compleja. El comportamiento de los sistemas estructuralmente complicados es conductualmente elaborada y complicada, mientras que el comportamiento de los profundos sistemas jerárquicamente complejos es simple.

Ahora que ya sabemos todas estas cuestiones vamos  a ver más de cerca que son las estructuras anidadas (holones) y las que no son son holones.

Pero será en el próximo post

La aplicación de la teoría de las jerarquías a la organización social no está exenta de riesgos. Siempre habrá quien piense que la jerarquización social es un subproducto de la depredación del hombre por el hombre, de manera que voy a limitarme en dar por hecho que las sociedades humanas están estratificadas y que no existe organización humana que no sea oligárquica, incluyendo a aquellas ideologías que surgieron precisamente para liquidar esta cuestión.

Lo cierto es que podemos concluir que la organización social puede dividirse en tres sectores, uno la clase alta (los ricos para entendernos) y otro las clases bajas, lo que llamamos los pobres. La verdad del asunto es que los pobres son algo así como el triple de los ricos, de manera que si las clases altas representan en 10% de la población, los pobres son el 30%..

Lo interesante de esta disposición es que no se trata de jerarquías anidadas, los pobres no son parte de los ricos, ni los ricos son pobres, en este sentido la jerarquía que podemos contemplar en la organización social se parece más al ejército que a las muñecas rusas. No se trata de holones.

Los ricos y los pobres tienen pocos puntos de contacto, no viven en los mismos barrios, ni llevan a sus hijos a los mismos colegios, no compiten por el mismo tipo de bienes y es por eso que sus contactos son puntuales y poco frecuentes. Los ricos no tienen nada que temer de los pobres, no se encuentran en el mismo ecosistema.

Pero para las clases medias (que representan el 60% restante) la cosa es un poco más difícil, pues ellos si compiten con los pobres por los mismos recursos (colegios, ayudas sociales, trabajo, sanidad o educación) y resultan muy vulnerables al empobrecimiento. Algo así ha sucedido en nuestro país con la crisis económica que ha empobrecido a nuestras capas medias de un forma drástica y brutal.

Con el agravante de que son precisamente las capas medias las que abastecen al Estado de recursos en forma de impuestos. Suele decirse que “paguen más  lo que mas tienen”, pero ¿qué significa esto?. Lo ricos también pagan impuestos pero por su escaso número son las clases medias las que pagan cuantitativamente más impuestos en forma de IRPF, IVA y mantenimiento del sistema de sanidad y educación, junto con otros soportes casi parasitarios de los que prefiero no hablar.

Las clases medias son las que soportan el gasto del Estado y es por eso que cuando se empobrecen (se adelgazan) pasan a formar parte de los pobres y ahí viene el problema que podemos observar en Europa con la emergencia de la xenofobia y otros fenómenos de indignación por abajo en forma de auge de los partidos de extrema derecha. Pues son las clases medias las que han de soportar la competencia feroz de los pobres, incluyendo a los inmigrantes claramente favorecidos por las políticas de integración y de asistencia social.

Dicho de otro modo, hay clases sociales que pagan impuestos y no reciben lo mismo que los pobres. Es por eso que la solidaridad se resiente y emergen malestares nuevos. Todo parece indicar que las clases medias son el colchón de seguridad del sistema y que su empobrecimiento es la causa de desórdenes sociales y de perdida del PIB hasta tal punto que: una reducción del 10% de la clase media (por ejemplo del 50% al 40%) se traduce en una disminución del 0,5% del PIB.

De manera que cuando se dice que paguen los que más tienen lo que se está diciendo es : “castiguemos mas a las clases medias”. En realidad los que más tienen (cuantitativamente hablando) son esas clases medias.

¿Y el paro? ¿existe alguna relación entre el paro y la inmigración?

Todo parece indicar en los gráficos que cuelgo que existe una correlación siniestra entre los indices de paro y el número de inmigrantes que soporta cada comunidad autónoma. Desde el punto de vista sistémico es posible afirmar que: los equilibrios sociales son muy vulnerables y que estos equilibrios se ven desfavorecidos por la aparición de nuevas capas de población desfavorecidas que consumen recursos (de las clases medias) y que no aportan -a su vez recursos-más que de una forma puntual.

Ahora bien, en la organización social hay algo que añade una cuota de complejidad a las  relaciones que se establecen entre ricos, pobres y clases medias. Lo que se llama permeabilidad social: un rico puede descender de clase y un pobre puede ascender por sus propios méritos (aunque se trata de fenómenos poco frecuentes). Se llama permeabilidad social: una persona aspira a ascender en esa pirámide que es la organización social y puede hacerlo bien por azar, matrimonio o mejoras económicas en sus entornos.

Lo que no es tolerable que haya ascendido en base a latrocinios, pues en ultima instancia son las clases medias las que corren también con el gasto de los ladrones, ¿quién si no?

La estrategia de salir de la crisis subiendo todo tipo de impuestos especiales, la luz, el transporte, etc., imponiendo copagos y bajando pensiones es también una forma de diluir el sacrificio, una forma de negarse a señalar a ese pequeño porcentaje de ciudadanos que se han enriquecido de forma obscena durante la crisis y a los que debería someterse a impuestos ad hoc hábilmente diseñados para que no pudieran sortearlos. 

De manera que no son solo los impuestos abusivos o la inmigración indiscriminada los responsables de que las clases medias hayan adelgazado, es también la depredación individual y la codicia la que genera vulnerabilidades al sistema. La “facilidad” con que un “clase media” puede llegar a hacerse rico ha sido en España una empresa fuertemente reforzada en el imaginario colectivo, no es de extrañar que la corrupción haya levantado campamento en nuestro país, donde la política ha sido el vehículo más favorable para ascender de clase social.

Lo que es seguro es que el adelgazamiento de la clase media tiene consecuencias, no sólo económicas sino también políticas: la creciente desestabilización política en nuestro país procede de este hecho. No sólo somos un gerontocomio sino también un gerontocomio arruinado.

Un caso de ascenso social inventado.-

Le llamaremos Ramón, se trata de un paciente que aterrizó en mi ciudad con su esposa y un hijo de corta edad, tuvieron que adaptarse a un entorno donde no conocían a nadie y donde las escasas oportunidades sociales de Ramón estaban ligadas a su trabajo. Ramón había sido trasladado a la fuerza por su empresa y se encontraba mi su ciudad -su obligado destino- completamente aislado, sin amigos, ni familia. Sin soporte social. Ramón no era feliz,  se sentía solo y añoraba su tierra, sus amigos y su familia, pero tenia una familia propia que atender y un empleo que defender.

Fue así, que a pesar de múltiples amarguras se las arregló para soportar su deseo de volver a casa, su casa ahora estaba aquí. Hasta que un día sucedió algo raro: Ramón, sin consultar a su mujer y siguiendo un impulso otras veces rechazado, se compró un coche caro, de alta cilinidrada, un coche fuera de sus posibilidades, un Mercedes deportivo, ultimo modelo. Firmó una enorme cantidad de letras y se hipotecó para los próximos años en lo que llamaba “el capricho de mi vida”.

Naturalmente la esposa no estaba de acuerdo en tal inversión e intentó por todos los medios convencer a su marido en que desistiera. Pero todo resultó inútil , la decisión estaba tomada y Ramón estaba cada día más excitado, irascible y no toleraba que nadie le llevara la contraria. Después de varias discusiones la mujer le abandonó y Ramón terminó ingresado en una unidad psiquiátrica diagnosticado de episodio maníaco.

El coche fue devuelto y la mujer volvió con él cuando supo que sus conductas estaban en realidad determinadas por una enfermedad mental en el contexto de un trastorno bipolar. Ramón gastaba más de lo que tenia y sus prospecciones de futuro estaban claramente comprometidas por su estado de ánimo. Se sentía capaz de soportar aquella deuda pero en realidad estaba arruinado y comprometido para los próximos años.

Su sentido común había sido vencido por su deseo: su deseo de aparentar.

Naturalmente este tipo de problemas aparecen sin necesidad de evocar a la psicopatología, pero son muy frecuentes en los pacientes maniacos, que evaluan siempre por encima sus posibilidades y minimizan los riesgos. La prodigalidad es muy frecuente en este tipo de pacientes que gastan por encima de sus posibilidades.

Si traigo este caso a colación es para alumbrar algunos hechos relacionados con este tema de la jerarquización social:

1.- Casi todo el mundo quiere mejorar su nivel de vida y su estatus, de manera que es predecible que cada individuo disponga de ciertas estrategias para hacerlo: algunas veces de forma moral y esforzada, otras de forma claramente inmoral y a veces de forma psicopatológica. Los pobres aspiran a los bienes de la clase media y la clase media aspira a los bienes de los que disfrutan los ricos.

2.- Casi todo el mundo sufre cuando percibe un descenso en la jerarquía social. usualmente reaccionamos con una depresión cuando perdemos dinero, trabajo, contractualidad social, prestigio o nos vemos arrastrados en esa pendiente vertiginosa que es la pirámide social. Algunos autores como John Price sostienen la idea de que la causa de la depresión es precisamente esa. Basta la percepción de descenso, no hace falta que se caiga uno con todo el equipo. En un post que titulé “A prueba de fallos” hablé precisamente de esta teoría de Price; la teoria de la competencia social.

3.- Las personas evaluamos los costes/beneficios de los riesgos que tomamos cuando pretendemos medrar y lo hacemos con nuestro cerebro racional, la estructura más alta de nuestra conciencia. Simplemente seguimos adelante si creemos que tenemos posibilidades o renunciamos si creemos que hay demasiados riesgos.

¿Desde donde tomó Ramón la decisión de comprarse un Mercedes?

Es evidente que la tomó desde su cerebro emocional, dando prioridad de paso a su “ilusiones” y desatendiendo las razones de sentido común, el que mantenía por cierto su esposa.

Y ahora tenemos que hacer una incursión al post anterior donde hablé de las reglas que gobiernan estas relaciones entre planos de definición, esta vez dentro de lo que llamamos conciencia.

Decía allí que:

Los niveles superiores están por encima de los niveles más bajos en virtud de: 1) son contextuales del nivel subordinado, 2) Ofrecen limitación al subordinado, 3) Se comportan con mayor lentitud que el subordinado 4) Está poblado por entidades con una mayor integridad y mayor resistencia de la unión de entidades paralelas (no subordinadas) y 5), que contiene (abarca) y emerge de ellos (de niveles más bajos) .

Consideremos ahora el plano mental-racional ese donde se asienta nuestro sentido común, y desde donde tomamos decisiones reflexivas. Obviamente si Ramón hubiera atendido este nivel de su conciencia (que recuperó cuando mejoró su estado maniaco) no hubiera tomado aquella decisión de comprarse un Mercedes. Simplemente no podía pagarlo, sin arruinarse él mismo y su familia.

La ilusión de tener un Mercedes no estaba bien encajada en la imposibilidad fáctica de tener un Mercedes.

Se trata de un ejemplo muy iluminador de como funcionan estos niveles jerárquicos, en este caso relacionados con la decisión:

Los niveles superiores limitan a los niveles inferiores, estos representan el limite de lo posible.

Dicho de otra forma: la restricción (de tener un Mercedes) procede del sentido común y del nivel adquisitivo de cada cual, pero tener un Mercedes no es imposible. En este caso restricción y posibilidad se encuentran en una lógica difusa, en permanente devaneo. No hay una linea roja clara que separe la posibilidad de la imposibilidad.

Ramón tomó la decisión con las tripas (con sus emociones) y su cerebro racional no pudo imponerse restringiendo los grados de libertad de su nivel emocional.

¿Porqué estaba maniaco? ¿O se volvió maniaco precisamente para eludir este conflicto de restricciones-ilusiones?

Bibliografía.-

Koestler, Arthur. 1967. El fantasma en la máquina . Macmillan, Nueva York.

Whyte, L.. L.., AG Wilson y D. Wilson (eds.). 1969. Las estructuras jerárquicas . American Elsevier, Nueva York.

.. Pattee, H. H. (ed.) 1973 La teoría de jerarquía: el desafío o sistemas complejos . Braziller, Nueva York.

Si pudiéramos desplegar nuestro intestino completamente después de deshacer los nudos y sus pliegues nos encontraríamos con unos 40 m de longitud, poca cosa en comparación con lo que poseen los herbíboros condenados a alimentarse con la celulosa de las hierbas, nosotros lo tenemos más corto y lo tenemos porque lo hemos invertido en otra cosa: en un órgano con mucho gasto, el cerebro.

Es por eso que somos coctivoros, consumidores de alimentos cocinados. Fue la cocina la que nos permitió acortar nuestros intestinos. Una ventaja que tiene su peaje:

Es por eso que somos mas listos que las cebras, pero con un sistema digestivo mucho más vulnerable, y es por eso que las cebras no tienen úlceras, ni colón irritable ni dispepsia. Una cosa por otra.

Aquí hay una conferencia de Heribert Watzke donde explica muchas cosas de interés para los psiquiatras del futuro

La primera cuestión es que el intestino no sólo se dedica a desglosar, clasificar, digerir y expulsar los nutrientes procedentes de la comida que ingerimos sino que además tiene otras dos funciones de interés: una neural y otra inmune. Es por eso que algunos autores ya hablan del segundo cerebro: “pensar con las tripas”, tener “un bolo en el estomago” o sentir “mariposas en el estomago” ya no son simples metáforas poéticas sino descripciones de fenómenos intestinales relacionados con las emociones.

No es raro: el intestino está revestido de millones de neuronas y sintetiza y devuelve neurotransmisores, los mismos que a nivel cerebral tienen funciones de comunicación. Es también lógico que siendo la primera barrera defensiva el intestino se dedique a identificar esas proteínas digeribles de esas otras que llegarán a convertirse en antígenos y nos amargarán la vida con alergias o enfermedades diversas. Al fin y al cabo un antigeno no es mas que una proteina. Un error en la clasificación de las mismas da lugar a múltiples malestares.

Algo que sucede cuando el intestino se ha hecho demasiado permeable y las proteínas alcanzan la sangre a través de la luz del tubo digestivo.

Pero en este post voy a comentar algunas evidencias de la forma en que este segundo cerebro influye en el primero, es decir como nuestro intestino habla con su cerebro, un diálogo que llevan a través de ese nervio que llamamos vago y que de holgazán no tiene nada.

El pequeño cerebro en nuestras entrañas, en conexión con el grande en nuestros cráneos, determina en parte nuestro estado mental y juega un papel clave en ciertas enfermedades en todo el cuerpo. Aunque su influencia es de largo alcance, el segundo cerebro no es el asiento de cualquier pensamiento consciente o de toma de decisiones. “El segundo cerebro no ayuda con los grandes procesos de pensamiento … la religión, la filosofía y la poesía se procesa -como es obvio- en el cerebro en la cabeza”. Eso dice, dice Michael Gershon ,  un experto en el campo emergente de la Neurogastroenterología y autor del libro de 1998 El segundo cerebro .

Técnicamente conocido como el sistema nervioso entérico, el segundo cerebro está formado por las vainas de las neuronas incrustadas en las paredes del tubo largo de nuestro intestino, o canal alimentario, que mide unos nueve metros de extremo a extremo desde el esófago hasta el ano. El segundo cerebro contiene unos 100 millones de neuronas, más que en cualquiera de la médula espinal o del sistema nervioso periférico.

Esta multitud de neuronas en el sistema nervioso entérico nos permite “sentir” el mundo interior de nuestro intestino y su contenido. Equipado con sus propios reflejos y sentidos, el segundo cerebro puede controlar el comportamiento intestinal independientemente del cerebro, su funcionamiento es bastante independiente de él. “El cerebro en la cabeza no tiene que ensuciarse las manos con el negocio sucio de la digestión, la cual se delega en el cerebro en el intestino”, dice Gershon. Él y otros investigadores han explicado que la complejidad del segundo cerebro probablemente no se puede interpretar a través de este proceso de paz.

Por ejemplo, los científicos se sorprendieron al saber que cerca del 90 por ciento de las fibras en el nervio visceral primaria, el vago, llevan la información desde el intestino al cerebro (vía eferente) y no al revés. “Parte de esa información es decididamente desagradable”, dice Gershon y si no lo cree puede preguntar por los vómitos de Messi.

El segundo cerebro informa a nuestro estado de ánimo de otras maneras más oscuros, también. “Una gran parte de nuestras emociones están probablemente influenciados por los nervios en nuestro intestino”, dice Mayer: nuestro intestino agria nuestro carácter.

Por ejemplo, la estimulación eléctrica del nervio vago un tratamiento útil para la depresión, pueden imitar estas señales, dice Gershon. Dada en común los dos cerebros ‘, otros tratamientos de la depresión que se dirigen a la mente puede afectar involuntariamente el intestino. El sistema nervioso entérico utiliza más de 30 neurotransmisores, como el cerebro, y de hecho el 95 por ciento de la serotonina del cuerpo se encuentra en los intestinos. Concretamente el colón irritable es la consecuencia (la diarrea) de esos excesos de serotonina, siendo el estreñimiento la consecuencia de la ocupación completa de los mismos.

Debido a que los medicamentos antidepresivos llamados inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) aumentan los niveles de serotonina, no es de extrañar que los medicamentos destinados a provocar cambios químicos en la mente  provoquen problemas gastrointestinales como efecto secundario.

El síndrome del intestino irritable, que afecta a más de dos millones de estadounidenses-es una enfermedad muy comórbida con los trastornos psiquiátricos menores sugiriendo una etiología común. Quizá por eso un exceso de serotonina en nuestras entrañas, podría ser considerado como una “enfermedad mental” del segundo cerebro.

Los científicos están aprendiendo que la serotonina fabricada por el  sistema nervioso entérico también podría desempeñar un papel en otras enfermedades, algunas de ellas sorprendentes: En un nuevo estudio de Nature Medicine estudio publicado en línea el 07 de febrero, un fármaco que inhibe la liberación de serotonina en el intestino contrarresta la osteoporosis,

“Fue totalmente inesperado que el intestino regulara la masa ósea en la medida en que se podría utilizar esta idea para curar, al menos en roedores-osteoporosis”, dice Gerard Karsenty , autor principal del del estudio . La serotonina filtrándose desde el segundo cerebro, incluso podría jugar algún papel en el autismo, el trastorno del desarrollo a más frecuente en la primera infancia.Gershon ha descubierto que los mismos genes implicados en la formación de sinapsis entre las neuronas en el cerebro están implicadas en la formación de sinapsis entéricas. “Si estos genes se ven afectados de autismo,” dice, “que podría explicar por qué tantos niños con autismo tienen anormalidades motoras gastrointestinales”, además de los niveles elevados de serotonina intestinal vertida en la sangre.

A la larga, el floreciente campo de la Neurogastroenterología  ofrecerá una nueva visión del funcionamiento del segundo cerebro-y su impacto en el cuerpo y la mente.”Nunca hemos visto sistemáticamente [el sistema nervioso entérico] al relacionar las lesiones en el mismo a las enfermedades como lo han hecho por el” sistema nervioso central, dice Gershon.

Un día, tal vez habrá conexiones conocidas entre las enfermedades y las lesiones en el sistema nervioso del intestino como algunos en el cerebro y la médula espinal hoy indicar esclerosis múltiple . La investigación de vanguardia cómo el segundo cerebro interviene en la respuesta inmune del cuerpo; después de todo, al menos el 70 por ciento de nuestro sistema inmune está dirigida al intestino para expulsar y matar a los invasores extranjeros.

Mayer de la UCLA está haciendo un trabajo sobre cómo los miles de millones de bacterias en el intestino  se “comunicarian” con las células del sistema nervioso entérico (a las que superan en número ). Su trabajo con el sistema nervioso del intestino lo ha llevado a pensar que en los próximos años será necesario para la psiquiatría ampliar su puntos de vista para tratar el segundo cerebro además del otro: del verdadero.

¿Y si al final los psiquiatras nos encargamos de las tripas? ¿Están las emociones en las tripas?

¿Volvemos a la teoria de los chacras?

Parte de este post ha sido extraido de este articulo:

La influencia del cerebro en el estado de animo

Escribo este post, un poco a demanda de algunos de mis lectores que me han hecho preguntas sobre el tratamiento de este curioso pero frecuente padecimiento, pero antes de dar recomendaciones me gustaría teorizar un poco sobre qué es el síndrome de intestino irritable (en adelante SII).

Se trata de una enfermedad benigna, que no compromete la vida pero que interfiere con la vida activa en un grado variable y casi siempre por la diarrea, las deposiciones diarreicas urgentes que a veces acompañan a este síndrome.

Porque en realidad la diarrea no es un sintoma central del SII, lo que le caracteriza es el meteorismo (los gases) la distensión abdominal y los accesos de dolor cólico. Un dolor que se alivia con las deposiciones, pero el SII puede cursar con diarrea, estreñimiento o ambas condiciones alternantes.

El SII no debe confundirse con la colitis ulcerosa ni con la enfermedad de Chron, ambas son condiciones autoinmunes. EL SII es sobre todo un trastorno de la motilidad intestinal.

El peristaltismo intestinal es el responsable de llevar las heces hacia abajo, un proceso largo y dificil si lo pensamos debido a los pliegues y repliegues del tubo digestivo. Un órgano que necesita células que sean capaces de excitarse eléctricamente, por eso el intestino tiene neuronas y también fibras musculares.

El SII es una enfermedad muy prevalente en nuestros entornos probablemente porque representa una inadaptación al consumo de cereales (sobre todo a los que consumimos con más frecuencia) y es comórbida con ciertas enfermedades psiquiátricas menores como los trastornos de ansiedad o las distimias. En Atención primaria es una enfermedad muy conocida y omnipresente, también por los psiquiatras de primera fila, los que prestan sus servicios en las USMs. Suele coexistir con la fibromialgia y el sindrome de fatiga crónica.

Y lo cierto es que es la gran desconocida, si usted va al medico este le recetará antidepresivos, ansioliticos y otras sustancias de las que hablan aqui. Hablaré ahora de las razones de este desconocimiento.

Si sabemos tan poco de algunas enfermedades es porque las tenemos mal conceptualizadas, por ejemplo el SII se considera históricamente como una enfermedad nerviosa o psicosomática.

Psicosomático significa que una enfermedad física tiene un origen mental. Este punto de vista sugiere que el paciente hace algo con su mente (o no hace lo que debiera hacer) de tal modo que el malestar pasa de un plano sutil (psicológico para entendernos) al plano material) .Se trata del viejo concepto del estrés.

Estrés es una de esas palabras que necesitan una redefinición, es demasiado abstracta, pero encaja bien en el modelo médico: hay una circunstancia externa estresante que si es lo suficientemente intensa se manifestará en el polo psíquico y si es demasiado profunda acabará por manifestarse en el plano físico. Se trata de una idea lineal y determinista, fácil de comprender pero ¿es cierta?

La verdad es que el SII como casi todas las enfermedades empeoran con el estrés, lo cual no significa linealmente que su causa sea el estrés (si usted padece un SII y tiene un disgusto tendrá una crisis casi seguro). Personalmente he visto muchos pacientes con SII, y sus ciclos de dolor-diarrea o simples deposiciones diarreicas no parecen responder a un patrón de estrés reconocible e identificable. Todo parece indicar que los episodios de SII muestran independencia tanto de la dieta como del estrés, es como si el SII fuera una mente expulsiva-retentiva autónoma.

Ahora el lector tendrá que volver a leer dos post que titulé “La teoría de las jerarquías” si quiere entender como el sistema digestivo (nuestro segundo cerebro) se comunica con nuestro primer cerebro (el de la cabeza). Lo cierto es que es imposible desde nuestra voluntad consciente detener un ciclo o episodio diarreico de nuestro segundo cerebro, es como si anduvieran desincronizados, como si el cerebro de arriba hubiera perdido el mando del de abajo.

La verdad del asunto es que nuestro cerebro entérico está diseñado para expulsar (además de digerir nutrientes) todo aquello que considere tóxico para nuestro organismo, de modo que el SII debe considerarse como un exceso de la manifestación normal de ese mismo intestino. Una sobreactuación en ausencia de peligros reales. (un poco lo mismo le pasa al estomago con los vómitos a a las alergias con proteínas inocentes,

Algo que sucede cuando el intestino ha ganado grados de libertad. es precisamente entonces cuando comienza a hacer tonterías pues su función no es pensar sino hacer la digestión y arrastrar los excrementos hacia una defecación normalizada.

¿Cómo podemos quitarle a nuestro esos grados de libertad que ha ganado con su autonomía?

En el intestino suceden dos procesos biofisicos de enorme interés medico, uno es la fermentación y el otro la putrefacción, ambos son procesos de catabolismo destinados a metabolizar nutrientes. la putrefaccion es el resultado de la descomposición de las proteinas en aminoacidos.

Lo que tenemos que hacer es favorecer la fermentación. Ponernos de su lado. Es así como el intestino perderá grados de libertad.

Pero los alimentos fermentados no gustan a todo el mundo, algunos son incluso exóticos para nuestra cultura y otros les resultan desagradables a la mayoría de la gente: la leche fermentada en forma de yogur o de multiples entidades bebibles (de Danone o Nestle) o pastosas resultan -por su textura- rechazadas por la mayor parte de las personas que padecen un SII.

Si descontamos el queso, el resto de alimentos fermentados son bastante horrorosos de tomar al menos para mi. Pero no hay que fiarlo todo el queso.

Y sin embargo el mejor aliado para nuestro intestino es el kefir. Una especie de monstruito (en realidad es un Alien) que hay que alimentar a diario con leche para después consumirla. El Kefir es el mejor medicamento que existe para el SII, pero no todo el mundo tiene tiempo ni facultades para cuidar de esa especie de Tamagochi que al menor descuido invadirá tu frigorifico.

Es por eso que en el próximo post hablaré de los probióticos y los prebióticos, el tratamiento que ha probado (ya existen evidencias) de su buen resultado en el SII.

El termino probiótico fue introducido por primera vez por Lilly y Starwell en 1965 y se refiere a ciertos microorganismos que tienen la capacidad de estimular o modular el crecimiento de otros, sin que tengan ningún efecto perjudicial sobre el huésped, al que aportan numerosos beneficios.

Prebiótico sin embargo es una sustancia no digerible que aportan efectos beneficiosos al huésped estimulando selectivamente bacterias autóctonas del mismo. Siendo los simbióticos sustancias que combinan efectos pre con probióticos.

Hace ya más de un siglo que el premio Nobel Illya Metchnicow intuyó que ciertos microorganismos estaban relacionados con la longevidad y postuló que eran las bacterias acido-lácticas las responsables de este efecto sobre la salud.

Los probióticos son tres clases de microorganismos, todos ellos relacionados con la fermentación: los lactobacilos, los bifidobacilos que son bacterias y los hongos Sacharomyces boulardii y el Sacharomyces serevisiae (la levadura de ceveza).

En realidad se trata de dos hongos comercializados desde antiguo, el Sacharomyces boulardii, es la conocida Ultra-levura que se usa en medicina desde hace mucho tiempo para el tratamiento de las diarreas postantibióticos.

Con respecto al uso de los probióticos, su uso es hoy en cierta forma experimental, porque aun no se conocen las enfermedades concretas que pueden beneficiarse de unos u otros. El lector interesado tiene en la bibliografía una magnifica revisión del tema recogida en forma de tablas sobre qué microorganismo y qué patologia concreta puede tratarse con él, asi como las dosis-

También podrá encontrar una amplia gama de enfermedades y cual es el estado de la investigación sobre ellas, así los autores hablan de evidencias, acciones demostradas y usos experimentales de los distintos grupos de microorganismos.

En el siguiente cuadro podemos observar los efectos sistémicos que tienen los probióticos.

Las enfermedades sobre las que los probióticos han demostrado algún tipo de eficacia son las siguientes:

• Diarrea del viajero.
• Diarrea y cólico del lactante.
• Diarrea infecciosa pediatrica.
• Diarrea post antibiótica y post radiación.
• Colón irritable.
• Colitis ulcerosa (ciertas evidencias)
• Enfermedad de Chron (ciertas evidencias)
• Enterocolitis necrotizante (ciertas evidencias)
• Depresión y ansiedad (ciertas evidencias)
• Diarrea por quimioterapia.
• Enfermedad de Alzeheimer (ciertas evidencias)
• Artritis reumatoide (ciertas evidencias).
• Erradicación el Helicobacter pylori y la ulcera gastroduodenal.
• Asma y rinitis.
• Vaginitis
• Eccema atópico.

De todos estos efectos los más interesantes en mi opinión son los que están relacionados con la cascada de la inflamación y la demostración por O´Mahony et alters en 2005 que las citoquinas -mediadoras de la inflamación a través del cerebro pueden ser moduladas por ciertos lactobacillus que a su vez podrían ser tratamientos eficaces para la depresión. Dicho de otra forma: la depresión-ansiedad y el síndrome de intestino irritable estarían conectados a través de las citoquinas cerebrales, siendo el vago su autopista principal.

Es por eso que algunos autores hablan de que los probióticos deben ser considerados psicofármacos.

Mi experiencia personal actual está relacionada con el tratamiento del colón irritable y se circunscribe al uso de tres cepas: el “Lactobacillus rhamnosus” (Ergyphillus) el “Lactobacillus reuteri” y la ya nombrada “Sacharomyces boulardii” (Ultra levura).

Todos baratos y no financiados por la seguridad social, claro.

Bibliografía.-

Una revisión exhaustiva de estos agentes y patologías tratables a cargo del Servicio de Medicina interna de Leon.

Otra mucho más sistemática de la revista gastroenterology.

“Nihilista es la persona que no se inclina ante ninguna autoridad, que no acepta ningún principio como artículo de fe”. (Turgenev)

“La ciencia puede hacer avanzar el saber humano; lo que no puede es hacer que la humanidad sienta aprecio por la verdad” (John Gray)

Lo inalcanzable no siempre se corresponde con lo incognoscible, se trata de registros diversos: podemos imaginar y gozar de placeres que en realidad solo se activarian en determinadas condiciones. Es por eso que podemos trasplantar un placer a un objeto neutral. Freud habló de desplazamiento y condensación.

La condición para el placer es la saciedad. Más allá de la saciedad el placer cesa pero no el deseo, pues el deseo puede ser despertado por una promesa esencial, una promesa casi religiosa de inmortalidad. El deseo puede ser incitado desde lejos . El deseo se alimenta de publicidad.

El nihilismo es la doctrina de nuestro tiempo y supone la muerte de todos los ideales que sostuvo la modernidad. El nihilismo es la filosofia que niega el sentido de la vida, cualquier sentido, los nihilistas rechazan y abandonan, en nombre del progreso, todo lo que no podía ser justificado científicamente, como supersticiones, prejuicios y costumbres, incluyendo a las religiones y sus promesas factuales de una vida eterna.

Los nihilistas creen en el progreso. Hay en ellos pues una consciencia animista que se manifiesta a través del argumento pseudoracional

Lo importante es retener esto: aunque la vida carezca de fundamento de sentido, venimos diseñados de serie para encontrarle alguno. Es por eso que la libertad humana es un espacio intermedio entre la anarquía y la tiranía y no una entelequia alcanzable. La libertad es inalcanzable, el libre albedrío probablemente también. La conciencia humana es un diseñador de sentidos que trabaja en unas condiciones deplorables: sabemos que somos finitos y moriremos. Urge pues negar la muerte.

La negación es una interesante prestación de nuestra mente y dejo aqui el lector la posibilidad de averiguar cuantas formas tenemos de decir “no”.Voy a ocuparme del “no” más moderno, desde el punto de vista ontológico, el de Freud en la Negación:

La  negación  es seguramente un repudio ontológicamente evolucionado. La negación es una especie de supresión de baja intensidad, lo negado no está oculto en el inconsciente sino semienterrado. Usualmente lo que negamos es aquello que entra en contradicción con nuestras expectativas o nuestra autoestima. Se trata de datos precintados que no queremos computar pues entran en conflicto con algo de nuestra personalidad que queremos preservar. Al contrario del repudio -con el que sin embargo se relaciona por continuidad-, la negación no afecta a la simbolización sino a la resonancia afectiva de lo negado. Lo que se niega no es algo que rechacemos en sí sino porque entra en confilcto con nuestro autoconcepto o con el principio del placer.

La negación ha prestado enormes ventajas a los negadores, piensen ustedes en la negación más importante: la negación de la muerte. Me refiero a la propia. Si no tuviéramos esta prestación ¿cómo viviriamos? ¿Sería posible levantarse por la mañana, ir a trabajar y aun tener deseos de algo si continuamente desfilara nuestra propia muerte por ese escenario que llamamos mente?

Afortunadamente no somos capaces de “saber nada de nuestra propia muerte”, solo por las referencias que nos llegan de ella, la muerte de un familiar, los desastres de la guerra que dan por televisión, la desaparición funesta de un amigo con el que compartimos cama y canelones, etc.

Pero la muerte no tiene remedio y lo mismo sucede con la enfermedad, es por eso que:

Si no tenemos un remedio para una enfermedad lo mejor es negar su existencia.

Pero en realidad vivir de una forma sensata implica aceptar la muerte de buenas maneras, como tambien la enfermedad, como dice John Gray: “la vida buena significa hacer pleno uso de la ciencia y de la tecnología, sin sucumbir a la ilusión de que puedan hacernos personas libres, capaces de raciocinio o, siquiera, cuerdas. Significa buscar la paz sin esperar un mundo sin guerra”.

Esta es la clave.

Sin embargo todos tenemos ese fondo animista y estamos insertados en una cultura cristiana. Esta cultura -con independencia de nuestra creencias personales- nos ha modelado para creer en nuestra salvación, o lo que es lo mismo en el progreso, en que la voluntad humana será capaz por sí misma de vencer todas las dificultades, que algún día encontraremos la solución para el cáncer o la locura. Es la Ciencia pues la heredera directa de la religión:

“En el fondo, su fe en que el mundo puede ser transformado a través de la voluntad humana es una negación de su propia mortalidad.” (John Gray)

¿Pues sin religión ( o sin criogenia) podríamos seguir creyendo que somos inmortales?

El deseo no se detiene jamás, nunca se derrama por los bordes. Solo el placer puede agotarse en sí mismo a través de la saciedad. Y ya no es más placer sino asco, repugnancia, vacío y sin sentido. Pues no puede haber sentido sin limites al deseo.

Y puesto que ya no creemos en la salvación, ni en nuestra redención, lo único que puede animarnos es que alguien azuze nuestro deseo. Cualquier deseo es posible. Vivimos en un mundo donde un diseñador de deseos, un publicista nos legitima constantemente: lo inalcanzable ya no existe, cualquier cosa que desees puede ser conseguida a través de la cirugía, la tecnología o la meditación. La enfermedad no existe, ni el dolor, ni por supuesto la muerte. ¡Que ruede la rueda!

“Allí donde la riqueza es la norma, la amenaza principal es la pérdida del deseo. Ahora que las necesidades se sacian tan rápido, la economía ha pasado a depender de la manufacturación de necesidades cada vez más exóticas” (John Gray)

Nos hemos olvidado que somos unos simios con consciencia, hemos renegado de nuestra consciencia animal. Y nos hemos instalado en el mercado del deseo sin ese toldo protector que es el símbolo y el sentido.

“Quienes reniegan de su naturaleza animal no dejan de ser humanos: simplemente, se convierten en caricaturas de lo humano. Por fortuna, el grueso de la humanidad venera a sus santos y los desprecia en igual medida” (John Gray)

“Hoy, hemos convertido la libertad de elección en un fetiche, pero está prohibido elegir la muerte”.

Lo cierto es que esto de la libertad de elección es el mayor timo de la humanidad.

Bibliografia.-

S. Freud: “La negación”, 1925 (aqui)

John Gray: “Perros de paja”. Paidós

Suele ponerse como ejemplo de la multimodularidad de la mente a cierto síndromes del espectro autista, y más concretamente al síndrome de Williams como representantes de la conservación y aun exageración de talentos que coexisten en un mismo individuo con ciertos deterioros. Por ejemplo en el síndrome de Williams coexiste el retraso mental con una amplia sociabilidad, una empatía extrema o un talento memorístico en relación a la música.

El oido absoluto suele ser patrimonio de los afectados por este curioso síndrome del mismo modo que sucede en otras bandas del espectro como el síndrome de Asperger o en los conocidos como “savants”, verdaderos genios de las matemáticas o de la música que es esa otra forma en que los talentos matemáticos se despliegan.

En otros post ya he hablado de la modularidad de la mente, de modo que no voy a volver sobre ello sino para señalar en la dirección de la evidencia. Parece que en nuestra mente existen módulos especializados en tareas concretas, algo que en otro lugar he llamado zombies.

Sin embargo es necesario aclarar que estos módulos no son compartimentos estancos y que más allá de eso mantienen relaciones entre ellos tal y como ha sugerido Karmiloff-Smith. Y más: se desarrollan durante toda la etapa de desarrollo y más allá de ella, están siempre reescribiéndose. Se trata de una idea muy interesante y con gran eco y valor evolutivo.

Nosotros los médicos estamos educados en la idea de que existen variantes en la normalidad pero creemos que aquello que no es normal es patológico, si bien estamos entrenados en reconocer las interfases que suelen ser lineas bastante gruesas e indefinidas. Hay un cerebro funcional y otro dañado, esa es la forma de pensar de los médicos.

Y la verdad del asunto parece ser otra: no es necesario que haya daño para que el cerebro no se ajuste a las prestaciones que consideramos normales. Es muy probable que ciertas patologías del neurodesarrollo sean intentos de la evolución de promover otro tipo de conexiones y otro tipo de complejidad.

Hugo Bleichmar es un psicoanalista que ha promovido un modelo interesante -el enfoque modular transfomacional- para comprender nuestras motivaciones, desde un modelo dinámico, siguiendo esta idea original de Fodor. Podemos imaginar nuestro cerebro con cuatro módulos fundamentales:

1. El módulo de autopreservación
2. El módulo de apego
3. El módulo narcisista
4. El modulo del sexo

El primero en aparecer es el módulo de autopreservación, que regula, el hambre, la sed, el llanto, la seguridad, la búsqueda de techo, la defensa del organismo en toda la extensión de la palabra. El segundo módulo es el apego, con su ansiedad de separación, su adherencia a lo conocido, la dificultad para separarse, la dependencia de otros, la sociabilidad etc. El tercero en aparecer es el módulo narcisista que implica a la autoimagen, la autoestima y el autoconcepto. Por ultimo aparece el sexo que cierra el circulo de los tres que le precedieron ontológicamente y que enlaza y relaciona todos los anteriores.

Bleichmar sugiere que cada uno de estos módulos está especializado en un tipo de conducta y motivación especifica y coexiste con sus vecinos regulando la actividad psicofisiológica. Es el trasiego de cada uno de ellos con los demás que define una conducta adaptada de otra neurótica o inadaptada. La idea es que cada módulo se ocupe de lo suyo y más allá de eso que se las arregle para dejar de competir con su vecino, en esas franjas de Gaza donde suceden todos los conflictos. Por ejemplo, la vida puede definirse como una pugna continua entre nuestras necesidades de apoyo (apego) y nuestras necesidades de autoafirmación (narcisistas). Autonomía y dependencia no encajan bien una con otra. Se trata de hacerlas compatibles.

De manera que el peor espejo motivacional de un humano es otro humano, ese otro que es portador a su vez de módulos distintos a los nuestros y con relaciones diferentes. Algo que explica porque los módulos de uno pueden interferir en los módulos del otro. Pero,a la vez, cada uno de estos módulos poseen derivados transformados, -por nombrar sólo a los más importantes-de la siguiente manera:

• La autopreservación en necesidad de seguridad y /o confianza.
• El narcisismo en identidad
• El apego en vínculos
• El sexo en deseo.

Tal y como podemos ver en este gráfico:

Donde también podemos observar cual es la mejor solución a esta democracia parlamentaria basada en el conflicto: el amor. Un campo donde se dan cita todos los módulos junto con sus transformaciones.

Naturalmente el amor no puede aparecer sin las principales transformaciones de los módulos: si no hay deseo, identidad, vínculos de apego o seguridad-confianza, es inútil buscar a ese Dios alado que nos hiere con sus flechas. El campo amoroso emerge precisamente del conflicto que plantean los derivados de cuatro módulos que pugnan entre sí por imponer su ley.

Cada uno de esos módulos sin embargo puede imponer sus propios derivados a los otros, nombraré solo algunos de los conflictos más frecuentes:

• El sexo puede utilizarse como autoafirmación narcisista aun sin deseo.
• El apego puede imponerse incluso a amenazas contra la vida o a la seguridad.
• El deseo de seguridad -por ejemplo económico- puede imponerse al deseo sexual e incluso al apego.
• Una identidad narcisista puede prescindir incluso del deseo sexual.

Lo interesante del modelo de Bleichmar es la idea de que cada uno de estos derivados, unos conscientes y otros inconscientes pueden reescribirse, asi el narcisismo puede ser reinscrito desde el apego, entonces decimos que tal persona tiene una baja autoestima, “pienso que me van a abandonar si”, “no valgo nada”, etc.

Os dejo aqui una conferencia del Dr Ivan Lerma que habla precisamente de estos temas:

Aquellos de ustedes que leyeron el post anterior ya habrán captado la esencia de las ideas que surgieron procedentes de Jerry Fiodor (Fiodor 1983 respecto a la modularidad de la mente.

Hablé tambien de Hugo Bleichmar y de su concepto de modularidad transformacional que en cierta forma se opone a la idea de “encapsulamiento” propia de Fiodor y queda ahora completar este modelo modular haciéndolo extensible a otros sistemas psíquicos: concretamente al inconsciente, a la memoria, asi como la modularidad cognitivo-afectiva. Todo lo cual implica una mayor complejidad y la idea de que es necesario hacer un diagnóstico dimensional en la articulación de los componentes del psiquismo.

Cada módulo está organizado de forma bipolar, hay un polo postivo y un polo negativo. Los módulos oscilan entre el placer-displacer. Así en el módulo de apego de un niño de corta edad su afectividad se regula por la presencia o ausencia de la madre, perdida (separación) y posterior reencuentro, una fase se orienta hacia el polo positivo mientras en otra fase el módulo se orienta hacia el polo negativo: lo importante es que esta oscilación exista dentro de unos limites tolerables, un constructo que ha venido en subjetivizarse con la idea de “madre lo suficientemente buena” (Winnicot). Del mismo modo sucede en el resto de módulos: los éxitos personales cuentan en el polo positivo del narcisismo mientras que los fracasos descuentan.

Dicho de otro modo, cierto módulo relacionado con nuestro sistema de alarma o neurodefensa está implicado en cada uno de estos módulos, de tal modo que cada uno de ellos se “dispara” por un tipo de alarmas y no otras. De este modo el constructo conocido como “detector de humos” descrito por Nesse (Nesse 2001), solo sirve para entender como funcionan estas alarmas cuando nos referimos a la detección de peligros en el módulo de preservación (amenazas para la vida), pero no sirve para entender como nuestro modulo de apego, el sexual o el narcisista reaccionan ante la alarmas. Cada uno de ellos entiende la amenaza a su manera. Cada módulo tiene su saliencia especifica, entendiendo como  saliencia a la destacabilidad del estímulo. Robinson y Berridge propusieron que la dopamina media en la prioridad, preeminencia o saliencia del incentivo (al menos en la adicción a las drogas). 

Así para el módulo de preservación quedarse sin comida tiene saliencia propia, mientras que perder el contacto con un amigo tiene saliencia especifica para el módulo de apego, romper con un amante tiene saliencia propia para el modulo sexual o salir suspendido en un examen la posee para el módulo narcisista.

Cada módulo está especializado en una emoción fundamental con una función de alarma que se traduce en una conducta observable pues el propósito de las emociones es mostrarse dado que todas ellas están destinadas a lidiar con los módulos del otro o en cualquier caso a inducir conductas destinadas a alejar el peligro. La función de las emociones es la regulación de esos osciladores que más arriba describí como con dos polaridades. La emoción restituye -cuando es adaptada- el estatu quo del módulo que le es propio.

Lo importante es que la emoción sea coherente con el módulo activado y es precisamente “el otro” el que puede perturbar el equilibrio psicofisiológico para que cada emoción regule su porpio módulo. Asi, ese otro puede operar de modo traumatizante, por ejemplo puede satisfacer narcisísticamente al sujeto pero puede aumentar la ansiedad de separación (apego) o bien puede satisfacer el apego pero desregular el módulo narcisista e incluso a veces poner en peligro la preservación como suele suceder entre los maltratados por su pareja.

Algo que nos permite entender que la regulación psicofisiológica de un organismo depende del tipo de relaciones que establece con ese otro, que puede ser la madre, un cuidador o una pareja. A la vez que en cada individuo existe una autoregulación que le es propia.

Cada emoción con su módulo.-

Podemos observar como el miedo procede del módulo “Preservación” que está relacionado con la seguridad, la confianza, y ciertas necesidades humanas fundamentales, comida, bebida, techo y la seguridad entendida de forma extendida. El miedo es una emoción muy arcaica y adaptativa que nos permite sobrevivir en entornos de peligros constantes. Nos permite sobre todo dos tipo de conductas especificas: la lucha y la huida, pero tambien otro tipo de conductas más sutiles que están relacionadas con la evitación: la rendición, el sometimiento e incluso la repugnancia son derivados transformacionales del miedo.

Lo mismo sucede con el resto de emociones, la rabia (la ira) o la envidia son emociones vinculadas al narcisismo y a sus disregulaciones y más concretamente ligadas a la identidad, un constructo que -aun imaginario- todos necesitamos mantener pues como dice Erickson, “no estamos vivos sin un sentimiento de identidad”.

La pena es la emoción propia del módulo de apego, su función es restituir el vínculo después de forzar y reconstruir el abandono o la perdida de un objeto de dependencia.

Y los celos, son el miedo de resultar engañado en una relación sexual, su función es la intimidación y el alejamiento de otros rivales sexuales. Ahora bien los celos son bastante distintos en los hombres o en las mujeres. En los hombres la amenaza de infidelidad se computa (se reescribe) como un ataque a la identidad (narcisismo) mientras en las mujeres puede vivirse como un ataque al apego o a la preservación.

En cualquier caso la idea fundamental es que cada emoción tiene abiertas ciertas compuertas en otros módulos, es por eso que Bleichmar critica la idea de encapsulamiento que propuso Fiodor para el que los módulos habrian evolucionado por separado y mantendrian una autonomía con respecto a los demás.

Con todo, es posible que el encapsulamiento esté relacionado con la altura jerárquica que cada módulo haya alcanzado en la filogenia. Los módulos del nivel más bajo estarían más encapsulados que los módulos más altos, como los cognitivos por ejemplo. Lógicamente, los módulos más bajos (emocionales) son más rápidos y muestran un funcionamiento más simple que los módulos más sofisticados de más arriba, lo que nos lleva a pensar que quizá exista una jerarquía de encapsulamiento creciente de abajo-arriba y que en definitiva los grados de libertad de cada nivel estén determinados por su función.

Bibliografía.-

The Modularity of Mind – J. A. Fodor pdf

Robinson TE, Berridge KC. The neural basis of drug craving: an incentive sensitizacion for addiction. Brain Res Brain Res Rev 1993; 18:247-291.

No estamos vivos sin un sentido de identidad (E. Erickson)

No cabe duda de que la globalización ha tenido influencia en la forma y la presentación clinica de los trastornos psiquiátricos, asi como en el más genérico titulo de “Malestares en la cultura”, una disfunción colectiva que se traduce de alguna manera en “sufrimiento psiquico individual”.

La globalización no significa que los trastornos psiquiátricos sean comunes a toda la humanidad, puesto que ya lo eran antes de la misma, pues la hominización y la dispersión del sapiens por toda la tierra puede considerarse como el primer episodio de globalización: tanto la esquizofrenia como el trastorno bipolar mantienen una prevalencia similar en todas las culturas de la tierra. La globalización afecta, sin embargo a la patoplastia de los trastornos psiquiátricos y a los modos de sufrimiento, al estilo de su presentación y sobre todo a la construcción y deconstrucción de los modos de apego, sexuales, identitarios y de preservación. Afectan a los modos en que el Yo social se construye y sobre todo afectan a la identidad.

Qué es la identidad.-

La primera cuestión que hemos de entender es que la identidad al igual que la personalidad son constructos teóricos, ilusiones necesarias que prestan unicidad a nuestra conciencia pero que carecen de fundamento. En un post anterior Erickson definía la identidad de este modo:

La identidad es el sentido de continuidad en la experiencia de nosotros mismos, una continuidad histórica, étnica, generacional, nacional, que incluye valores, creencias y un sentido de pertenencia a algo supraindividual, a algo que está más allá de nosotros mismos trascendente o banal pero que en cualquier caso es una experiencia compleja que incluye a la memoria, a la autoimagen, a la vivencia del tiempo y a las emociones y valores, sobre todo a esa dificil síntesis entre el apego y a la autonomía personal. La identidad se encuentra a medio camino entre el ser y el otro.

La identidad es pues el pegamento de la conciencia, lo que mantiene unidas sus partes.

Y es la disociación el mecanismo opuesto, la que fragmenta esas mismas partes.

La identidad se forma por resonancia o identificación con lo propio: lo que más resuena conmigo soy Yo mismo, mi historia, mi narrativa, mis recuerdos, mi familia, el colegio al que fuí, mis amigos, mi pueblo, las canciones que he escuchado a lo largo de mi vida, mis experiencias. La identidad es profundamente autoreferente y podriamos decir egocéntrica y también etnocéntrica. ¿Que duda cabe que mi identidad está ligada a lugares, a sitios, a todo lo que he amado?, a canciones como esta:

A veces es necesario recurrir al arte para comprender un concepto. La identidad de John Lennon en este caso, son sus recuerdos cosidos por un hilo imaginario que le hace de eje conductor, como la de todos.

¿Qué es la globalización?.-

Tal y como dice la wiki, globalización es:

La globalización es un proceso económico, tecnológico, social y cultural a escala planetaria que consiste en la creciente comunicación e interdependencia entre los distintos países del mundo uniendo sus mercados, sociedades y culturas, a través de una serie de transformaciones sociales, económicas y políticas que les dan un carácter global.

Siendo verdad esta definición, no me complace demasiado, es demasiado retórica. Me gustaria decirlo de otro modo: globalización es que un ciudadano de Nigeria tenga los mismos gustos y las mismas ambiciones que cualquier ciudadano de Europa o América. Globalización es que ese ciudadano nigeriano aspire a tener un iphone, a ser de Barça, o a tener un Mercedes. En el otro lado, globalización es la creencia de que nuestros valores occidentales pueden ser exportados a todos los lugares de la tierra y de entre todos el más preciado: la democracia liberal y el libre mercado.

La globalización es en todo caso una conquista, unos pretenden imponerles a otros sus valores mientras otros pretenden imponerles a otros su presencia y sus derechos. Lo podemos ver en el idioma. ¿Cual es el idioma oficial de casi todo el mundo?

El inglés es una imposición colonial que hacen las potencias que pueden imponerlo a costa de extinguir los idiomas locales y minoritarios.

Y es lógico, porque la globalización o mundialización es algo bueno para el comercio, la tecnología, la ciencia y las ideas, para los movimientos de capital (bueno y malo), las subprime y el narcotráfico, también para el terrorismo, los viajes exóticos o el turismo sexual de los ricos pero muy malo -nefasto- para los individuos concretos, sobre todo para los más pobres, peor si viven entre nosotros y se sienten oprimidos.

Con todo, los más pobres no tienen problemas de identidad sino de subsistencia, los que van a encontrarse con problemas de identidad son otros, más concretamente los jóvenes que proceden de una cultura y que han sido devorados por la globalización en un pais democrático. Aqui en este articulo, se plantea el autor muy acertadamente los vaivenes de la identidad de estos jóvenes que no acaban de construirse una identidad globalizada (integrada) tan al gusto de nuestros politicos.

Es lo que se conoce como aculturación. Un musulmán o musulmana en paro, viviendo en un barrio pobre de Bristol tiene pocas probabilidades de integrarse aunque sus padres si lo hicieran. Se sentirá oprimido como cualquier otro ciudadano de Europa en sus mismas condiciones, pero el musulmán tiene bien a mano el mecanismo de defensa para escapar de esa situación. Su odio o resentimiento con ese sistema que le niega el trabajo y un futuro digno puede derivarse de forma regresiva hacia sus origenes culturales, puede pensar que la culpa de su opresión procede del sistema, de ese sistema que en otro tiempo dio cobijo y sostén a su familia. Puede alistarse en la milicia islamista y viajar quizá a Siria o Iraq, puede hacerse también antisemita y dedicarse a asesinar judíos, o bien puede -el caso mas frecuente- ponerse a delinquir o a actos vandálicos que siempre terminan con el saqueo, tan comprensible como llevarse a casa un Mac o un televisor  de plasma.

El oprimido en realidad lo que quiere son esos bienes de consumo por los que suspira y que tan cerca puede ver en sus vecinos, o bien sueña con ser un héroe y volver aclamado por su comunidad bajo la aerola de la victoria.

Todos los oprimidos sueñan con que les hagan la ola mexicana.

La identidad que no alcanzaron por la via democrática la alcanzarán por la via del crimen o de la fanatización, se trata de una vuelta atrás, de una regresión en el sentido freudiano de la palabra: una vuelta al etnocentrismo más feroz.

La verdad de la cuestión es que es muy dificil forjarse una identidad sólida viviendo en un mundo donde todo está sometido a debate y donde las creencias, las costumbres y las reglas están siempre sometidas al cambio y son provisionales ¿como mantener una relación comprometida con el divorcio revoloteando por el imaginario?¿Como mantener la lealtad laboral si no hay trabajo y los despidos están a la orden del día? . La identidad precisa cimientos sólidos para desarrollarse, reglas inapelables, castigos ejemplares. Un universo cerrado siempre es el contexto mejor para el asentamiento de la identidad. Las sociedades abiertas con costumbres relajadas, sexo fácil, castigos laxos, prebendas sociales y estímulos diversos acechando son lugares complicados para casi todo el mundo. Y no sólo para los pobres o los inmigrantes.

En realidad, las enfermedades mentales graves no han aumentado pero si los fenotipos sufrientes y/o hedonistas. Algo que abarca a casi toda la población en riesgo, los más jóvenes. La anorexia mental, los trastornos de personalidad ligados a la impulsividad, la depresión, el suicidio, las conductas de riesgo, las conductas antisociales y el consumo de drogas son algunas de las ventanas por las que asoma un malestar difuso que planea sobre la forja de la identidad.

La difusión de la identidad.-

La difusión de la identidad es un concepto creado por Erick Erickson que consiste en la imposibilidad de fundir aspectos distintos de la personalidad y que se manifiesta por un sentimiento subjetivo de incoherencia , en una dificultad para asumir roles y elecciones laborales u ocupacionales, una inestabilidad en los proyectos y sobre todo en una tendencia a confundir en las relaciones íntimas los atributos, emociones y deseos propios con los de otra persona y temer por tanto la pérdida de la identidad cuando la relación termina. Erickson describió también cómo algunos individuos tratan de escapar de este estado de confusión de la identidad merced a la asunción de una identidad negativa, esto es, con roles que resultan antivalores culturales, inapropiados o inusuales dadas las características socioeconómicas o de formación cultural de un determinado individuo.

Dicho de otra manera la “difusión de la identidad” no es una forma de locura (no es una psicosis) sino una forma de confusión sobre quién o qué es uno. Algo que conlleva una conducta tan desorganizada que podemos confundirla con una psicosis muy profunda o en una psicopatía grave.

Los que asi piensan en relación con ciertos estados de fanatización, como los que llevan a cabo algunos ciudadanos de Europa al enrolarse en esos ejércitos aniquiladores de oriente- no caen en la cuenta de que ser un fanático asesino también es una identidad. Y que más vale tener una identidad -aun negativa- que ninguna.

Mis conclusiones van a ser más políticas que psicológicas:

El ego y el etnocentrismo son invencibles, se trata de una idea bien conocida por la neurociencia y la psicología social. Estamos diseñados para vivir en entornos locales, con costumbres fijas, trabajar para nuestra comunidad y no movernos demasiado de nuestros lugares de origen, estamos diseñados para vivir en pequeños grupos. Algunas razas son mas colectivistas que otras tal y como conté en este post, de modo que la felicidad no es exportable, tampoco la democracia ni los valores occidentales.

Si los políticos supieran algo de neurociencias no hablarían de “alianza de civilizaciones” sino de “segmentación de civilizaciones”. Sencillamente las formas culturales que están detrás del Islam no son compatibles con nuestro modo de vida que ya de por si tiene muchos esqueletos en el armario. Es verdad que no todos los islamistas son radicales pero mi afirmación anterior sigue siendo cierta porque la radicalidad no nace con el individuo sino que se forja a través de la relación con el mundo en que se vive. No es solo una cuestión religiosa (todas las religiones pueden convivir) pero ciertos modelos -como por ejemplo el papel de la mujer en el mundo árabe- no es compatible con nuestro mundo laico y democrático.

No hay ni habrá jamás un gobierno mundial al que acaten todos los países, es imposible mantener el orden mundial entre las distintas naciones, como es absurdo imponerles reglas democráticas a entornos y culturas selváticas y del desierto que emergieron de contextos muy diferentes a los nuestros.

El sueño de un mundo feliz donde desaparezcan la religión ,las fronteras y donde reinen la paz y la fraternidad universal son sencillamente utopias procedentes de la “sintesis progresista” que emergió en la Ilustración dejando tras de sí un montón de cadáveres.

Que nuestros gobiernos gobiernen para nuestra naturaleza y no para nuestros ideales.

He dudado mucho antes de escribir este post. Y lo he hecho precisamente por una razón: la de ser malinterpretado. Pero recientemente he encontrado un post que habla de la “ciencia del pensar” de Henry Hazlitt que tiene un libro titulado “El pensar como ciencia“. Este post es pues una refundición de otros dos que sin duda podrían haber sido escritos por separado.

La razón de haber unido estos conceptos, es que después de haber leído el capitulo del libro de Rafael Gonzalez Maldonado, jefe de servicio de Neurología del Hospital Clínico de Granada  (que preside este post) y donde habla del alcohol, tabaco y otras drogas ilegales como profilácticas del Parkinson, me pregunté ¿como podrían ser interpretadas estas ideas por la gente en general?. Lo cierto es que los periodistas suelen lanzar ideas que aun no han sido contrastadas como por ejemplo esta noticia que dice que “el cannabis puede curar el cáncer”. Lo cierto es que nadie en su sano juicio lanzaría esta idea al consumo periodístico. Aqui por ejemplo nos alertan sobre cómo contamos las cosas en relación con esta noticia. El cannabis no cura el cáncer, si bien existen algunos tipos de cáncer con alguna relación experimental con los receptores cannabinoides. De hecho el cannabis no cura nada pero posee pistas para la curación de muchas patologías. Es lógico la planta evolucionó al mismo tiempo de nuestro cerebro.

Del dicho al hecho, hay pues, mucho trecho.

O sea que ser malinterpretado no es una opción, es la regla. Y todo porque no sabemos pensar. Y si no sabemos pensar no sabremos tampoco interpretar los que nos dicen. La información contiene en sí misma el germen de la desinformación, de manera que voy a contarles algo sobre por qué las personas que fuman tienen menos riesgo de desarrollar un Parkinson que aquellas que no lo hacen.

Y lo diré por ultima vez: no estoy aconsejando a nadie que fume.

En el capitulo 26 del libro “Tratamientos heterodoxos del Parkinson” el Dr Gonzalez Maldonado recoge la evidencia científica sobre este tema: tanto el alcohol como el tabaco parece que previenen el Parkinson. Y comienza con esta pregunta, ¿cuantos alcohólicos parkinsonianos conoce usted?. Yo ninguno, desde luego. Es raro que coexistan alcohol y Parkinson, algunos autores dicen que es a causa del salsolilol, una sustancia que produce nuestro organismo y que se encuentra en el chocolate junto con otras bebidas. Lo cierto es que hay menos parkinsonianos entre los que toman vino, cerveza y licores, algo que se atribuye a la vitamina B3 (niacina). Aquellos que beben más de 50 gramos de alcohol al dia tienen menos riesgo de padecer la enfermedad.

De manera inversa lo que vemos en la clínica es que los alcohólicos abstinentes desarollan un tipo de parkinsonismo: temblor, pero también hipocinesia y rigidez que suele mejorar espontáneamente. Al retirar el alcohol se produce una disfunción transitoria de os ganglios d ela base, una disfunción de la neurotransmisión nigroestriada.

Del mismo modo el tabaco se comporta de un modo similar. Los pacientes mentales sometidos a tratamientos que generan parkinsonismo, como los antipsicóticos son muy susceptibles de ser grandes fumadores. Lo cierto es que aquellos que fuman tienen menos síntomas extrapiramidales que aquellos que no lo hacen. La nicotina refuerza la transmisión dopaminérgica central de una manera indirecta al actuar sobre los receptores nicotínicos que sabemos que son escasos tanto en el Parkinson como en el Alzheimer.

Otra hipótesis es que el tabaco contiene una sustancia que se comporta como un IMAO (inhibidor de de la monoaminooxidasa) Esta sustancia operaría de un modo similar a la selegilina (Plurimen), un fármaco antiparkinsoniano que damos a los pacientes para evitar el progreso de la enfermedad. Estudios con ratas sugieren que el humo del tabaco protege del Pakinson porque reaccionan con ciertos precursores de neurotoxinas e impiden que se acumulen en el cerebro. Hoy creemos que estas neurotoxinas son en realidad proteínas que se comportan como priones.

El argumento definitivo de que el tabaco es un neuroprtotector los dan los estudios con gemelos (93 parejas) de gemelos o mellizos (43/ 50) y que al menos uno tenia Parkinson. Entre los que fumaban hubo menos Parkinson (estadísticamente significativo) y estaba relacionado con el numero de cigarrillos y el numero de años como fumador. Esta relación era mas clara en gemelos idénticos.

Es por eso que los chicles de nicotina han sido propuestos como tratamiento del Parkinson, aunque la mejoría es irregular y beneficia más a los antiguos fumadores que a los que nunca han fumado. Sin embargo no mejoran lo suficientemente a los pacientes para ser considerados fármacos de primera elección.

De manera que los receptores nicotínicos son una diana de futuro para encontrar nuevos tratamientos para el Parkinson, pero todo lo que podemos decir hoy es que prevenir no es curar. Todo parece indicar -si usted tiene Parkinson y se había planteado comenzar a fumar- que los efectos curativos no tienen nada que ver con los efectos preventivos.

Y ahora nos toca volver al principio del post: ¿Qué es lo que usted ha computado de lo que ha leido?

¿Espero que no haya concluido diciendo que hay que promocionar el tabaco o el alcohol?

Pero tampoco hay que demonizar ni al tabaco, ni al alcohol ni a las drogas ilegales. Es muy posible que a la larga podamos encontrar en ellas esos enlaces que nos hacen falta para unir ciertos mecanismos intrínsecos de ellas con las enfermedades mentales o neurológicas. Algo así está pasando ya con la ketamina: de droga de ocio del rave o anestésico a antidepresivo.

Y todo sucede porque no sabemos pensar tal y como nos cuenta en su libro Hazlitt.

Para Hazlitt los enemigos del pensar son fundamentalmente tres:

1.- Las creencias, no son ideas sino creodos por los que discurre nuestro pensamiento para evitar el pensar. las creencias son mas estereotipias o plagios ( de lo que piensan los otros) que ideas propiamente dichas. Las creencias evitan la exclusión social  a la vez que configuran una identidad colectiva, pero no son ideas.

2.- Los prejuicios. tal y como sucede con las creencias, los prejuicios son atajos del pensamiento, pero siguen sin ser ideas sino tan solo pre-ideas o ideas preconcebidas que nos se sostienen con la experiencia sino que son previas a ellas y sirven sobre todo a un amo: la evitación.

3.- La divagación, es ir de una cosa a otra, cambiar de nivel y dejarse cautivar por las leyes del lenguaje, para saltar de una cosa a otra sin necesidad de prestar atención a ninguna.

Para pensar hay que tener las herramientas precisas para hacerlo, la reflexión, la atención y no dejarse atrapar por esos vicios que tan fácil nos hacen la vida, al impedirnos pensar por nosotros mismos.

Y un corolario: las drogas no son malas por sí mismas sino por el uso que hacemos de ellas, y otra cuestión importante: venenos y remedios son la cara y la cruz de una misma realidad.

Eso es pensar.

El diagnóstico compasivo consiste en el rotulado experto de una enfermedad más leve o con mejor pronóstico que la que en realidad se padece, el sobrediagnóstico por el contrario sería un falso negativo para la enfermedad grave o bien la patologización de algo normal.

Hoy sabemos que el diagnóstico precoz es la mejor estrategia para llevar a cabo tratamientos eficaces que interfieran en un curso deteriorante o maligno de las enfermedades, algo que llamamos prevención secundaria: tratar apenas hemos detectado el caso. Naturalmente el diagnóstico tiene también implicaciones en los tratamientos, que no son iguales según la enfermedad a tratar.

Las causas conocidas de tales diagnósticos “benéficos” son múltiples, señalo las siguientes:
1.- Evitación del estigma.
2.- Sesgos del terapeuta.
3.- Solapamientos entre entidades clínicas.
4.- Falta de seguimiento personalizado.
5.- Dispersión de recursos y fragmentación de los sistemas de información.

Nos detendremos ahora en los solapamientos y en los sesgos del terapeuta.

Solapamientos.-
Ciertas entidades clínicas se parecen mucho (H. Deutsch 1942) y algunas de ellas parecen haberse detenido en algún lugar, a medio camino entre unas y otras, de entre ellas me gustaría nombrar al TLP y al trastorno bipolar. No es necesario recordar que el TLP fue descrito por H. Deutsch (1934) con el curioso nombre de “personalidad como si” (se parece pero no es). Un “como si” que significa que el TLP tiene depresiones pero no es una depresión, tiene hipomanías pero no son bipolares, tiene o puede tener síntomas de otras series sin pertenecer a ninguna serie en concreto. No es raro que el TLP (o cualquier trastorno de personalidad no especificado) se confunda con el trastorno bipolar o con la esquizofrenia máxime si hay consumo y abuso de drogas que tienden a ensombrecer el panorama clínico.
El diagnóstico compasivo tenderá a minimizar los diagnósticos más graves como esquizofrenia o trastorno bipolar y sustituirlos por episodios de ansiedad generalizada, conductas bizarras inespecíficas o abuso de sustancias, si bien hoy se observa la tendencia inversa: la de identificar un TLP con un Trastorno bipolar a través de la idea de que el TB puede tratarse mejor y tiene por tanto mejor pronóstico que el TLP. Lo cierto es que el TLP no responde a los eutimizantes como el litio y muy poco a los antidepresivos si bien se siguen utilizando como tratamiento sintomático. Lo que es seguro es que el abordaje psicoterapéutico difiere: psicoterapia dialéctico comportamental (DBT) para el TLP y psicoeducación para el TB son estrategias bien establecidas por su eficacia.
Otros solapamientos conocidos pertenecen a la serie de los trastornos afectivos, no es raro que un episodio depresivo mayor sea confundido con un trastorno adaptativo o “duelo” que supone un diagnóstico mucho más complaciente que una depresión. Lo cierto es que carecemos de la tecnología necesaria para enfrentar este problema, los diagnósticos puntuales se enfrentan casi siempre al error. Para saber qué sucederá con un determinado paciente no hay más remedio que seguirle la pista durante años, pues es en lo longitudinal (lo evolutivo) donde la enfermedad revelará su verdadera naturaleza.

Sesgos del terapeuta.-
Naturalmente el terapeuta aporta su particular visión del mundo cuando ejerce su principal función: el diagnóstico. Entre los sesgos más conocidos nombraré los siguientes:

1.- Orientación doctrinal. La orientación doctrinal es una ideología que se sitúa más allá de la formación de cada cual. Existen terapeutas bien informados que debido a un exceso de ideologización abrazan doctrinas radicales como sucedió en los años 70 con la antipsiquiatría. Un movimiento necesario en aquel momento y que sirvió para revisar las condiciones en las que vivían y eran tratados los enfermos mentales, pero hoy y después de las sucesivas reformas que nuestra especialidad ha tenido en las ultimas décadas tal orientación ha caído en desgracia por innecesaria si bien es cierto que nuestra especialidad necesita una refundación. Ya se han levantado muchas voces contra la excesiva psicologización de la sociedad, algo así ha sugerido Marino Perez cuando habla de la “sociedad clínica”. Es más que obvio que hemos pasado de negar la enfermedad mental a medicalizar y psicologizar pendularmente cualquier tipo de sufrimiento. Hoy es posible encontrar bolsas de opinión de “negadores” al estilo de Laing y Cooper años 70 y bolsas de “psiquiatrizadores” como los que expondré más abajo al hablar de las “modas de los diagnósticos”.
2.- Naturalmente el lugar donde el profesional ejerce su profesión es otra de las variables a tener en cuenta. No es lo mismo el trabajo en una unidad de agudos que en una consulta ambulatoria, en una cárcel que en un hospital privado, en Africa que en Luxemburgo. No es lo mismo el profesional que trata a parias, “sin techo” o excluidos sociales que además gastan su dinero en drogas o en alcohol que el que atiende un programa de litio en un Hospital con todos los recursos sanitarios a mano.
3.- Por ultimo el terapeuta aporta sus particulares sesgos si tiene o ha tenido enfermos mentales en su familia o si el mismo padece algún trastorno mental indiagnosticado. La propia biografía y las razones de su elección profesional pueden ocultar razones espúreas, más o menos inconscientes para tomar una dirección u otra. El excesivo intervencionismo o la dejadez terapéutica son las consecuencias de estos sesgos biográficos.
4.- Sobreinvolucración con pacientes especiales. Una de las razones mejor conocidas en el fracaso de un pronóstico-diagnóstico en un paciente determinado es el conocido como “síndrome del recomendado” (Rubiales y otros, 2002). Significa que la contratransferencia es una variable crítica en el curso de un tratamiento y por supuesto también en el diagnóstico. Evidentemente tendemos a minimizar la gravedad de un diagnóstico cuando nos autodiagnosticamos o lo hacemos con alguien con quién nos unen intereses personales.

Modas diagnósticas.-
Dice A. Frances (Frances 2010) acertadamente que: “Un país saludable se construye a partir de políticas de salud pública y cohesión socioeconómica, no de servicios médicos” y se plantea tal cuestión después de reflexionar sobre el incremento de los trastornos psicológicos y psiquiátricos en la población general. No cabe duda de que estamos asistiendo a un incremento de enfermedades mentales y/o de diagnósticos o quizá de las dos cosas. ¿A qué se debe este incremento?

No sólo es el espectacular aumento del autismo entre los niños lo que está levantando la voz de alarma, sino también y en general los trastornos de personalidad en los adultos, el TADH entre los niños -que es la enfermedad más prevalente- seguida de los trastornos alimentarios e incluso un incremento en el trastorno bipolar y una extensión de todos los trastornos mentales graves a edades mas precoces.
Las razones que tratan de explicar este fenómeno están divididas:
-los que creen que estas enfermedades no han crecido sino que se conocen y diagnostican mejor.
-los que creen que es la influencia de las multinacionales farmacéuticas -necesitadas de vender psicofármacos- las que propician y divulgan versiones cada vez más inclusivas en los manuales diagnósticos a fin de aumentar su mercado potencial.

La medicalización y/o psicologización creciente de la población está provocada por las contradicciones sociales, por ejemplo no es lo mismo pensar a un violador como un delincuente (que es subsidiario de castigo) que pensarlo como un enfermo mental que tiene tratamiento médico.

Pero cada vez resulta más difícil sostener que algunas enfermedades mantienen la misma incidencia que antaño cuando no sabíamos diagnosticarlas. Por ejemplo, se señala insistentemente que en el caso del autismo la incidencia de la enfermedad ha aumentado hasta 600 veces con respecto a hace veinte años atrás, más concretamente y según un informe de Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC, sus siglas en inglés) de Atlanta (EEUU) los casos de autismo han pasado en tan sólo dos años a afectar a uno de cada 150 menores en 2007 a uno de cada 110 en 2009. Se trata de cifras oficiales en USA y que delatan un incremento espectacular e innegable.
Lo cierto es que las opiniones más arriba expuestas tienen parte de razón: sabemos diagnosticar y más precozmente las enfermedades y existen presiones por parte de los fabricantes para extender ciertos tratamientos a todo el espectro de los trastornos mentales incluso a aquellos que antes no se clasificaban como enfermedades sino como rarezas o calamidades. Por ejemplo, hoy tendemos a tratar con psicofármacos los trastornos de personalidad a pesar de los malos resultados que obtenemos con antidepresivos cualquier tipo de depresión a pesar de saber que sólo las depresiones endógenas van a responder a los tratamientos pertinentes.
Así y todo ninguna de las hipótesis anteriores explica del todo el incremento de la patología mental en el nivel asistencial, es evidente que la causa no puede ser única y que debemos exprimirnos un poco más los sesos para encontrar otras explicaciones.

Y como no hay dos sin tres recojo la hipótesis del Dr Thomas Insel, director del Instituto Nacional de Salud Mental (NIH),  presidente del Comité de Autismo de esta institución. “Cuando se ve un crecimiento de este tipo, hay que pensar que se trata de un problema ambiental”, dice.
“Un problema ambiental es no decir nada, ¿se refiere a tóxicos ambientales, al calentamiento global del planeta, al mercurio de las vacunas?”

Lo cierto es que la patología mental es muy patoplástica, es decir cambia según la época en que se recoge un determinado fenómeno: la nosología está escrita por personas que pertenecen a determinados entornos culturales y temporales. Esta idea significa que las enfermedades mentales cambian su sintomatología según el contexto histórico, no es lo mismo una esquizofrenia hoy que en el medioevo. Pero más allá de esta idea para mi existe una variable crítica: la idea de que las conceptualizaciones sobre la enfermedad cambian la enfermedad, no porque nuestra idea sobre la misma modifique su patoplastia sino que ambas: concepto y patoplastia son la misma cosa.

Al conceptualizar una enfermedad -al menos mental- la estamos modelando pues es imposible separar al observador de lo observado cuando lo observado es precisamente lo que observa: otra mente.
Es como si las enfermedades y la conceptualización que hacemos de ellas fueran de la mano.
De manera que nuestra forma dicotómica (dialéctica) de pensar “o esto o lo otro” puede estar errada y es muy posible que exista un “tertium inter pares“, una tercera opción que oponer a las dos opiniones manifestadas con anterioridad y que desvelaré al final del post:

Es posible que la pregunta además esté mal formulada y que lo que esté sucediendo no es que las enfermedades mentales hayan aumentado sino que hayan modificado su patoplastia hacia versiones de sí mismas distintas a las clásicas.
Es cierto que algunas enfermedades han disminuido: por ejemplo las oligofrenias en general y el síndrome de Down en particular, también algunas formas de esquizofrenia negativa, la hebefrenia por ejemplo que fue durante el siglo XIX la forma más frecuente entre los internados mientras hoy es la forma paranoide la más frecuente. En las enfermedades somáticas sucede algo parecido: la úlcera gastroduodenal y las enfermedades infecciosas también disminuyen y son reemplazadas por otras no necesariamente más benignas como las enfermedades autoinmunes y el cáncer que están sometidas a la misma polémica de este artículo, no hay consenso sobre el asunto.
Algunos psiquiatras sostienen que -en relación con el autismo- no es que haya aumentado su frecuencia sino que nuestra actual conceptualización tiende a agrupar enfermedades diversas en un único espectro de entidades parecidas, así el autismo clásico (sindrome de Kanner), el sindrome de Asperger, la enfermedad de Williams o la enfermedad de Rett junto con otras enfermedades graves sin nombre propio suelen clasificarse juntas como trastornos del neurodesarrollo y dan la impresión cuando son codificadas de forma ensamblada que haya crecido su incidencia cuando lo que ha cambiado en nuestra forma de clasificarlas.

Como si fueran iguales.

Algo parecido sucede con el trastorno bipolar, si contamos todas las formas clínicas incluyendo a las que representan pequeñas oscilaciones del humor de forma cíclica -como sucede en la ciclotimia- le añadimos la hipertimia y contamos además las depresiones unipolares en su cómputo total es seguro que nos dará mucho mas que ese 1% de prevalencia-vida que se le supone clásicamente al trastorno. Dicen que el trastorno bipolar está aumentando de frecuencia y este aumento tiene que ver tanto con la conceptualización de esas formas menores. Da la casualidad que este aumento coincide con la introducción de los normotímicos, fármacos carísimos que se venden como churros a pesar de que el barato litio sigue siendo el psicofármaco más eficaz contra este trastorno.
La histeria clásica – de conversión- ha desaparecido prácticamente de las consultas médicas pero en su lugar aparecen entidades marcadas por el misterio: dolores inexplicables, pruritos sin causa médica, cistitis rarísimas, personas que no quieren comer (anoréxicas) y personas que comen demasiado y no pueden controlar sus ingestas y todas terminan en el psiquiatra -aunque en ocasiones ofrecen una fuerte resistencia- porque en el mundo de hoy aquello que no es orgánico ha de ser a la fuerza psicógeno.
Tal y como el lector sagaz ya habrá percibido los datos contradicen la evidencia de que efectivamente ciertas enfermedades disminuyen a costa de otras que aumentan y de que no existe consenso sobre esta cuestión: ¿estaremos condenados a  negar nuestra propia percepción de la realidad hasta que la ciencia demuestre que efectivamente hay un crecimiento real?

De manera que no hay que fiarlo todo a los datos: y tal como dice A. Frances no hay ningún estrés en las sociedades actuales que no estuviera presente en las sociedades de nuestros abuelos salvo acaso la presencia constante de drogas ilegales accesibles al consumo. Pero nosotros no estamos del todo de acuerdo con Frances, en el sentido de que hay otra variable muda e incomoda en este incremento: me refiero a que nunca en la historia del ser humano ha habido tantos psicólogos, psiquiatras y terapeutas como hoy. ¿Tiene alguna relación este exceso de expertos en el incremento de las enfermedades y sufrimientos etiquetados de los humanos de hoy?

Estadísticamente sí.

Otra discrepancia con Frances.
¿Habrá una menor tolerancia social e individual al malestar físico o mental de forma simultánea a una mayor generación de dificultades para entender la complejidad del mundo?

Esa es nuestra opinión: una causa triple-ambiental, por una parte orientarse en un mundo como el nuestro tiene mayor dificultad que el mundo en que habitamos de adolescentes y niños, estamos contemplando un fenómeno complejo con ojos lineales y con criterios operativos (listados de síntomas) muy fáciles de entender para la población general. Por otra parte esta complejidad va acompañada de un menor bagaje de recursos emocionales y de la desaparición de la tradición como eje regulador de las vidas actuales para resolver problemas por los cambios que el individuo ha sufrido en sus entornos más protectores como la familia o su barrio. Y por fin: tenemos muy poca tolerancia al sufrimiento y no sabemos criar hijos, educarles, dotarles de valores y propiciar crecimientos y maduraciones suficientemente buenos en los que dependen de nosotros. Ni sabemos ofrecer modelos sólidos de identificación para nuestros hijos, ni cuidar de nosotros mismos ni mucho menos de nuestros mayores. Y lo peor: hemos dejado de ser bases seguras hasta para nuestros bebés. ¿Dónde retroceder, si la amenaza no está afuera sino en lo que debería mostrarse como referencia de amor, confianza, sostén y cuidado?
Habitamos un mundo burdo, ocasional y a veces tan surrealista que es inevitable que aumente nuestro malestar psíquico y nuestra confusión y que terminemos engordando las estadísticas de eso que se ha venido en llamar salud mental.
Dicho de otra manera: las enfermedades mentales están aumentando pues hay que sumar a las enfermedades mentales clásicas -que se manifestarían inexorablemente en cualquier sociedad- a los malestares de nuestra cultura que nos hacen enloquecer como si hubiéramos aprendido a plagiar a la naturaleza.

Y la peor noticia: que no sabemos discriminar a unas de otras.

La psiquiatria es un hibrido entre aquello que puede ser comprendido y aquello que puede ser explicado. (K. Jaspers).

Martes.-

P, es una mujer de 40 años, sin antecedentes de interés, casada y con tres hijos que estando previamente bien y sin ningún tipo de estrés especial, convoca a sus hermanas a su casa para tomar café. Una vez reunidas les cuenta algo que le preocupa: sospecha que su marido tiene una amante, concretamente una compañera de su trabajo. Las hermanas tratan de averiguar algo más sobre la cuestión pero enseguida se dan cuenta de que no tiene ninguna prueba y que se trata de sospechas sin fundamento, mucho más conociendo al marido J. y su personalidad poco dada a las aventuras y conociendo además lo muy unida que la pareja se encuentra. Lo encuentran posible pero no probable, de modo que tratan de tranquilizarla al ver que se encuentra en un estado de angustia, comprensible en aquel momento.

Es comprensible.

Pero la conversación avanza y comienzan a aparecer elementos extraños en la narrativa de P, les cuenta a sus hermanas que la policía la persigue, pero no sabe dar ninguna razón de ello, se trata de una sensación, una atmósfera que aun no ha tomado cuerpo. Las hermanas comienzan a preocuparse ante el cariz que están tomando sus “imaginaciones”. Hablan con el marido y le cuentan el contenido de la narración. Se van preocupadas a casa pero el marido ya ha vuelto del trabajo y se hace cargo del asunto, habla con su mujer y parece que se tranquiliza.

Miercoles.-

Al día siguiente P amanece angustiada y atemorizada, ahora cuenta a sus hermanas que hay alguien que pretende matar al marido, la razón que encuentra es una especie de asociación que hace entre hechos inconexos entre sí, un olvido en la declaración de Hacienda de hace algunos años, un accidente de la supuesta amante del marido, la perdida de un llavero y una serie de casualidades irrelevantes que para P suponen un axioma de verosimilitud. La familia decide llevarla a Urgencias, el psiquiatra que la atiende decide dejarla en observación durante toda la noche, valorando especialmente el riesgo de suicidio (algo que se hace siempre en las Urgencias) y más cuando existen elementos como los de P, donde parece existir una culpa flotante que si bien carece de consistencia y es fluctuante, no deja de ser un elemento a explorar.

El psiquiatra de guardia después de volverla a valorar al día siguiente decide darle el alta si bien indica que P debe pedir cita con algún profesional que siga su evolución, se le recetan antipsicóticos y P vuelve a casa.

Jueves.-

Pasa la mañana bien, bajo los efectos del antipsicótico administrado, pero por la tarde vuelve a mostrar un temple temeroso, sufre por sus hijos (todos de corta edad), y pide a su familia que las vigile. No sabe decir qué es lo que teme pero insiste en que cuiden y vigilen a todos y cada uno de ellos. Después cenan juntos y P sube a darle las buenas noches a los niños. Pero pasa de largo (la casa tiene tres pisos) sube a la azotea y se precipita en el vacío.

Un mes y medio después-

La paciente vuelve a ingresar en el servicio de Psiquiatría después de haber pasado por la UVI, donde estuvo unos dias y por el servicio de Traumatología. Ha sido intervenida varias veces por polifracturas, en miembros inferiores y superiores (brazo y pierna derechos) y por fracturas mandibular, etmoidal y de pelvis.

Una vez superado el peligro, la paciente es derivada al servicio de Traumatología de nuestro Hospital y se procede a su valoración y exploración.

La paciente no recuerda nada (una amnesia retrograda que llega al Martes de los hechos), tampoco recuerda haberse precipitado en el vacío, ni sabe por qué razones lo hizo, la paciente ha tenido que ser informada de todo ello por su familia. Carece de antecedentes psiquiátricos o médicos de interés, no consume tóxicos ni consumía ningún medicamento. Y lo más sorprendente: ha recuperado totalmente su estado psíquico habitual, ni rastro de sus delirios de entonces.

Es Inexplicable, dice ella y dice su familia. Los psiquiatras lo decimos de otra manera: incomprensible.

La trema.-

Klaus Konrad fue un psiquiatra alemán que desarrolló gran parte de su ejercicio profesional en el ejército del Reich durante la II guerra mundial. Escribió un libro de culto titulado “La esquizofrenia incipiente” donde explora los prodromos y las primeras fases del proceso esquizofrénico.

Las fases de la esquizofrenia según Konrad serian al menos cuatro (el lector interesado deberá visitar este post) puesto que ahora sólo voy a ocuparme de la primera de las fases descritas por Konrad: la fase de trema también conocida como humor o temple delirante. El lector interesado en conocer mejor este estado mental puede ver o volver a visionar aquella película tan interesante que se llama “El Show de Truman”.

Fase de trema.-

Llamada así por su parecido con la “fiebre de candilejas”, es decir por ese sentimiento de presión, emoción intensificada, agobio o angustia que sienten los actores antes de salir a escena, usualmente el día del estreno. Se caracteriza por un humor delirante, un sentimiento de inminencia, de “no saber qué”y ciertas características de la experiencia que aluden al sujeto pero sin que el paciente entienda su sentido. La perplejidad es el sentimiento predominante, así como ciertas extravagancias en la conducta que en el entorno militar suelen entenderse como faltas de disciplina.

La vivencia de Truman (y también la de P) es que algo ha cambiado y no sabe definirlo, se trata de una de las experiencias humanas más angustiosas que existen puesto que en la “trema” el sujeto se siente fuertemente concernido por esos cambios y además lo ignora todo sobre ellos. Al contrario de su ignorancia el paciente siente que los demás -todos- “están en el ajo”, todos saben lo que está pasando menos él. El paciente se siente referido fuertemente por lo que sucede y se siente interpelado por esos sucesos. ¡Dígame qué sucede doctor!

La vivencia de “trema” suele acompañarse de vivencias de persecución, alusión, daño, prejuicio u hostilidad universal, No es sólo una apelación neutra sino una interpelación hostil, una experiencia aterradora. El sujeto siente que “van a por él” y lo peor: no sabe por qué. Es por eso que va asociando indicios pasados y presentes, intentando construir un sentido y es por eso que en la segunda fase, la anástrofe el paciente acaba encontrando un sentido aun delirante,

Klaus Konrad supuso que la “trema” es un prodromo, una fase temprana de la esquizofrenia y lo cierto es que estos casos de humor o temple delirante son muy frecuentes en psiquiatría de urgencia. Y al revés: no todas las esquizofrenias evolucionan con las fases que Konrad describió en su “Esquizofrenia incipiente”. La mayor parte de estos episodios se muestran recortados o bien son abortados por psicofármacos o bien espontáneamente. Dicho de otra manera la “trema” no es patognomónica de la esquizofrenia.

En el caso de P, no podemos saber como hubiera evolucionado debido al desenlace que no fue fatal de milagro, pero la edad de la paciente y su falta de antecedentes no apuntan hacia la posibilidad de una esquizofrenia.

Aquello que no podemos entender hemos de intentar explicarlo y el intento de autolisis de P es incomprensible y más que eso: imprevisible, se trató de un acto en cortocircuito, impulsivo, como si un resorte la hubiera impulsado hacia el vacío.

Pero nosotros estamos obligados a explicar cuando no podemos comprender.

Y será en el proximo post

Bibliografía.-

Klaus Konrad. “La esquizofrenia incipiente”. Fundacion Archivos de neurobiología. Madrid 1997.

“El único problema filosófico verdaderamente serio es el suicidio” Albert Camus.

La psiquiatría es una disciplina observacional, significa que nuestra epistemología tiene que ver con la conducta observable, con lo que vemos, sean conductas puras (acciones o movimientos), o bien juicios, pensamientos o discursos. Nuestro ámbito de conocimiento es lo que los pacientes hacen, si bien tanto “decir” como “callar” son también una forma de hacer. Para entender mejor esta idea del verbo, de la acción o de la conducta recomiendo al lector que lea este articulo (Freixa y Baqué, 2003) que se titula, ¿Qué es la conducta?.

Ahora bien, tal y como decía Jaspers hay conductas comprensibles y otras que no lo son, por ejemplo es comprensible que una persona desarrolle una depresión si se le muere un hijo, le despidan de su trabajo o si presencia atrocidades en el contexto de una guerra. Pero hay otras conductas que no son comprensibles, más concretamente, la conducta suicida de P (que conté en el post anterior) , no es comprensible. En su conducta hay al menos dos enigmas: ¿Qué la indujo a precipitarse en el vacío? ¿Cómo se curó de su temple delirante?

Es por eso que los psiquiatras construimos conceptualizaciones que nos permitan entender qué es lo que sucede más allá de los fenómenos observables. Hay algo en P que sucede en su interior, que está oculto y no puede ser observado como una conducta cualquiera. Hay algo que sucede entre bambalinas. Los psiquiatras construimos andamiajes que nos permiten explicar aquello que no podemos comprender, siempre y cuando pactemos que esas conceptualizaciones que construimos no son realidades en sí, no son entidades , ni númenes (entidades corporeizadas), sino conceptos.

Es por eso que suelo decir que los psiquiatras no descubrimos entidades o “especies” reales sino que construimos consensos sobre conceptos que nos permiten entender qué sucedió. El psiquiatra no descubre, el psiquiatra es en parte un epistemólogo y en parte un hermeneuta, un interpretador de enigmas. Aunque es cierto que tendemos a tratar las entidades nosográficas como si fueran especies vivas movidos por el modelo médico. Y es por eso que la conceptualizacción tiene efectos secundarios:

La conceptualización del sufrimiento le coagula y legitima cientifica y socialmente aumentando la probabilidad de su propagación.

Por ejemplo la impulsividad (la conducta impulsiva) o hiperactiva y la desatención existen. Lo que no está claro que exista es el TDH, es decir una entidad nosográfica interna a cada individuo que presenta hiperactividad o desatención. El TDH es una conceptualización y no una realidad interna al individuo, el TDH es la sustantivización de una conducta que presentan algunos niños pero no existen niños con TDH, en el sentido de que el TDH no es una entidad viviente sino la reificación de una conducta. Es por eso que los que creen que el TDH existe -en este sentido de la existencia- sufren un error epistemológico fundamental, un error categorial.

En ese sentido las entidades nosográficas de la Psiquiatria presentan algunas diferencias con las entidades médicas. El paciente que presenta cólicos de vesícula es porque tiene piedras (cálculos en la vesícula), los cálculos son la causa de los cólicos, pero el paciente no es un “calculoso”. Esa definición no es intrínseca al paciente, sino una manera de definir sus cólicos que son de vesícula y causados por piedras. Lo cálculos están en su interior (de la vesícula) y puede demostrarse extirpando la misma. Hay una relación causal entre las piedras y los cólicos. Y muerto el perro se acabó la rabia.

Pero en Psiquiatría las cosas no suceden del mismo modo. Para empezar los síntomas observables no son específicos de enfermedades o trastornos concretos (salvo una pequeña minoría de ellos). Los sintomas psiquiátricos (observables) son una sopa o macedonia de frutas y aparecen enmarañados y mezclados entre sí. Dicho de otra forma: no constituyen entidades discretas (discontinuas) sino indiscretas o continuas.

Todo lo que antecede me permite revelar ahora que cualquier interpretación del caso de P, en el momento actual de su evolución es una hipótesis. Un acto hermenéutico. No sabemos por qué lo hizo (solo lo puede saber ella misma), ni sabemos porque se curó trás el golpe. Lo que sabemos es que no padecía en los momentos previos a su “trema” ninguna pista que pudiera iluminarnos, ni antecedentes lejanos esclarecedores.

Hemos de sacar la lupa de Sherlock y mirar aquello que no es conducta sino un hecho puramente mental.

El kindling.-

El kindling (encendido) es un fenómeno eléctrico que se ha utilizado para explicar ciertos fenomenos mentales relacionados con el trastorno bipolar. Se trata de la siguiente idea: pequeñas (subumbrales) descargas en una determinada zona cerebral van acumulándose y pueden llegar a provocar con el tiempo una descarga similar al ataque epiléptico. No hay que olvidar que un ataque epiléptico es la descarga sincrónica de algun grupo de neuronas, usualmente procedentes de un foco lesional.

El kindling es un modelo experimental que se basa en la sensibilización de las neuronas. Se trata de un mecanismo que parece algo paradójico: ante lo nuevo o lo amenazante aumentamos nuestra respuesta refleja y se supone -aunque no está demostrado- que podria utilizarse para explicar ciertos fenómenos psiquiátricos, el más conocido de los cuales es la independencia de los ciclos afectivos de las causas ambientales. Sabemos que el trastorno bipolar puede comenzar con un episodio depresivo reactivo a algun tipo de estrés, pero a medida que la enfermedad evoluciona los ciclos dejan de depender del estrés ambiental. Podriamos decir que las neuronas han aprendido por sensibilización a dispararse sincrónicamente cuando se supere un cierto umbral de excitabilidad. El kindling representa precisamente esta sumatoria de estimulos subumbrales.

Si el kindling se produce en ciertos sistemas neurales relacionados con el miedo o la agresión como la amigdala, podriamos concluir que un fenomeno de kindling relacionado con la amigdala daria un “sindrome de hiperlaerta” que más atrás llamamos “trema”. Dicho de otra forma, una lesión en la corteza cerebral daria como resultado un ataque epilléptico, mientras que una sensibilización crónica de la amigdala (que es una estructura subcortical) no se manifestaria con un ataque epiléptico sino con una crisis emocional con características ictales, un automatismo en cortocircuito, un hecho impuslivo sin sentido biográfico e incomprensible.

Por ultimo, se ha especulado con cierta evidencia que los anticonvulsivantes operan como normotimicos, precisamente por ser farmacos antikindling. Dicho de otra forma, si los anticonvulsivantes (Valproato, Carbamazepina) previenen las oscilaciones en el trastorno bipolar es porque operan en sentido contrario al kindling.

Dicho de otra manera. el acto suicida de P en cortocircuito puede explicarse a través de modelo de kindling. ¿Pero esta P enferma? ¿Y de estarlo qué enfermedad tiene?

Será en el próximo post.

Bibliografia.-

Goddard, G.V., McIntyre, D.C., and Leech, C.K. (1969). A permanent change in brain function resulting from daily electrical stimulation. Experimental Neurology, 25, 295-330.

Richard Smith es un médico, editor de revistas y buen conocedor de las patologías médicas y sus correlatos culturales a quien debemos el concepto de no-enfermedad.

Se trata de un concepto difícil de pillar si no eres medico: significa que ciertas enfermedades no son entidades naturales sino más bien aprendizajes anómalos que llevamos a cabo en nuestra familia, en el colegio o a través de ciertas influencias culturales que no tienen traducción biológica. Se trata de esa enfermedades a las que no podemos meter el dedo, por carecer de desordenes objetivos que puedan objetivarlas y que aparecen y desaparecen siguiendo una patoplastia que bien podríamos llamar sociocultural.

Se trata de un sufrimiento o malestar en la que no podemos encontrar una causa orgánica que la justifique y donde existe una clara relación con lo que en medicina llamamos factores sociales y muy relacionada también con las expectativas racionales de la población. El ejemplo clásico es la histeria, una no-enfermedad misteriosa que afecta sobre todo a mujeres y que imitaba la epilepsia y los trastornos cerebrales organicos y donde los factores psicológicos, el dolor, el miedo, la exclusión, la pobreza y la indefensión juegan un importante papel etiológico del mismo modo que las relaciones interpersonales. Más claramente la histeria es una conducta. Una no-enfermedad es una conducta, una conducta de enfermedad tal y como nos contó Pierre Briquet.

Pero aquí no termina la cosa, porque hay que contar con los beneficios secundarios y los primarios. Una no-enfermedad (y aveces también las enfermedades verdaderas) tienen “beneficios” que redundan en operar como refuerzos de la misma enfermedad: hay simpatías, prebendas, bajas laborales, indemnizaciones y sobre todo hay beneficios primarios ligados a la propia enfermedad: aquellas cosas que podemos hacer (impunemente) o dejar de hacer precisamente porque estamos legalmente enfermos o somos incapaces. La sociedad legitima unos sufrimientos  y deslegitima otros.

Lo cierto es que dentro de las patologías anímicas podríamos hacer de entrada una distinción, una nueva clasificación sobre el malestar mental.

De una parte aquellas enfermedades “verdaderas” que son estables en el tiempo, tienen su propia historia natural, se presentan en números muy parecidos en todas las culturas, no dependen de factores sociales ni económicos. Entre ellas habría que incluir a la esquizofrenia y al trastorno bipolar.

Y de otra a aquellas enfermedades que siguen patrones culturales y dependen mucho de las conceptualizaciones que hagamos sobre la enfermedad mental. Un ejemplo de estas conceptualizaciones que hacen aumentar los diagnósticos son el TDH o el síndrome de Asperger. Precisamente Allen Frances en este articulo llama la atención sobre esta dependencia entre conceptualización (diagnóstico) y frecuencia de presentación de ciertas enfermedades.

De entre las segundas me gustaría hacer un epígrafe sobre ciertas patologías muy frecuentes en nuestro entorno: las patologías alimentarias y las patologías de la personalidad (trastornos de personalidad).

Los investigadores llevan mucho tiempo discutiendo sobre qué es la personalidad y no hemos llegado a un acuerdo sobre ello.

Se trata de una de las patatas calientes de las neurociencias, no sabemos aun en qué consiste eso que llamamos personalidad y tendemos a conceptualizarlo como un conjunto de rasgos que imaginamos permanentes y que identifican o caracterizan a una persona cualquiera. Tanto es asi que en el lenguaje coloquial solemos afirmar que “fulanito es así” y lo describimos con una serie de adjetivos o conjuntos de rasgos. Después de hacerlo nos quedamos tan tranquilos: hemos etiquetado a alguien con una marca que nos permite identificarlo entre cientos, nos quedamos así conformes.

Pero cada vez mas hay mas evidencias de que la personalidad, los rasgos de personalidad se forjan a través de aprendizajes y no tienen nada que ver con la esencia de cada cual, son su sustantivización. Es decir son conductas observables que implican diversas áreas del funcionamiento psíquico y más concretamente se refieren a aprendizajes relacionados con las relaciones interpersonales.

Del mismo modo que el tatuaje que preside este post no significa que su portador haya tenido una “buena madre”, una etiqueta psiquiátrica no garantiza ni hace suponer una agencia interna al cerebro responsable de una determinada conducta.

Pero hay otras secuelas. Si conceptualizamos una conducta determinada con una agencia cualquiera del cerebro perdemos de vista algo esencial: la impermanencia de cualquier rasgo. Un niño puede mostrar una conducta hiperactiva y desatenta en un entorno pero cuidadosa y relajada en otro. La conducta no implica una enfermedad, una avería del cerebro llámese TDH o de cualquier otra manera.

Los rasgos de personalidad se resisten a la extinción precisamente porque procuran beneficios secundarios sobreañadidos y porque el individuo tiende a valorar sus rasgos aun disfuncionales con su esencia, con su verdadero ser.

Y si no hay agencia interna no están justificados los tratamientos al menos los psicofarmacológicos.

Y la peor noticia: la atención a las no-enfermedades por sí misma genera yatrogenia, tal y como conté en este post.

Y aun otra peor: el salto desde una no-enfermedad a una enfermedad verdadera es posible y diíicil de distinguir, puesto que los pacientes van aprendiendo estrategia nuevas, es posible hablar pues de una rebelión de las entidades. Dicho de otro modo: la conceptualización de una enfermedad modela a la no-enfermedad y quizá también a la enfermedad verdadera.

La histeria es una enfermedad que nunca ha sido ni podrá ser definida (Ch. Lasègue)

La histeria es una enfermedad que nunca ha sido ni podrá ser descrita por un ….médico (L. Israel)

Proteus es una deidad marina mitológica griega que se caracteriza por adoptar múltiples formas en sus apariciones a los hombres, tal y como sucede en la Odisea. De ahí viene la palabra “proteiforme” que significa adquirir múltiples formas, algo que sin duda está relacionado con el oficio de histrión y con los disfraces y máscaras con que los individuos protegen su verdadera identidad.

Y que es precisamente la característica de la histeria, una no-enfermedad que puede revestirse de múltiples formas, aunque la forma clásica es la forma epileptoide: la histeria comenzó siendo un sucedáneo de la epilepsia a la que imitó en buena parte de la historia de la medicina. Sin embargo nos equivocaríamos si identificáramos histeria con simulación, el histérico no es un simple simulador, sino algo que va más allá de la voluntad de engañar.

En realidad la histeria es la personificación de la lógica del inconsciente, su emergencia, un mensaje que lanza el inconsciente a ese otro que mira, escucha o contempla y que a diferencia del actor (del histrión) no sabe cual es su guión y más allá de eso: no termina por comunicar al espectador más que un enigma.

La histeria es un engaño y autoengaño exitoso y sutil. Y un engaño para ser exitoso ha de escapar del escrutinio de la voluntad, la mejor forma de engañar es a través de un buen autoengaño y el mejor autoengaño es aquel del que no se tiene noticia.

Y es por eso por lo que algunas histerias acaban en la consulta del médico, el resto escapan de su escrutinio, como la mayor parte de histerias masculinas de las que hablaré otro dia. En la consulta del médico terminan fundamentalmente las histerias femeninas y lo hacen a través de sintomas fisicos inexplicables.

Y si existen síntomas médicos inexplicables es porque la medicina en un momento determinado de su evolución renegó de la histeria (y de la melancolia) y optó por hacerse reduccionista, materialista y cientificista. Es inútil explicarle a un médico hoy que además de tener un cuerpo real existe un cuerpo imaginario que es representacional y que se puede recortar siguiendo lineas de puntos (como aquellas papelinas con las que jugábamos de pequeños). un cuerpo que se puede amputar del mismo modo que los médicos han amputado la histeria. Es ahi, en ese cuerpo donde inscribe su letra la histeria.

Y se han repartido sus restos en entidades que desgajadas del común de la histeria carecen de interés médico. De aquel todo que llamamos histeria solo quedan algunos rastros en los DSMs: el trastorno histriónico de la personalidad (que ya no existe en el DSM-V) los trastornos de conversión, los trastornos somatomorfos, los trastornos disociativos y poco más.

La debilidad epistemológica de la psiquiatría procede y es el subproducto de haber renegado de las conceptualizaciones clásicas y haberlas sustituido por un manual operativo donde se pierden los rastros de los parentescos entre entidades y sobre todo la linea que separa las enfermedades de las no-enfermedades, de la normalidad y la patología. Entre la realidad y la simulación. Y entre la simulación y la simulación de la simulación.

¿Sabe esta mujer que esta desnuda en la calle a la vista de todo el mundo?

Es posible que no lo sepa puesto que está durmiendo pero de cualquier forma y desde que sabemos que existe un inconsciente y una censura onírica, un proceso primario y la represión, lo que nos interesa no es si lo sabe o no, sino lo que hace y lo que hace es mostrarse desnuda a la mirada indiscreta de los viandantes, como Susana en el mito hebreo.

La histeria murió con los diagnósticos operativos y con la hegemonia de la psiquiatria biológica sobre el psicoanálisis y en menor grado las psicologias conductistas. Pero aquello que ha sido negado siempre retorna aunque con otras máscaras. Hoy tenemos múltiples mascaradas con las que la histeria se disfraza, se trata de máscaras que el médico (tal y como Israel previó) rechaza y amputa de nuevo tratándolas de mala gana y acritud con múltiples tratamientos físicos absolutamente ineficaces. El medico proyecta sobre la histeria su ignorancia sobre “aquello que esta hecho para ser visto”, para “hacerse ver”. Los médicos nunca podrán definir la histeria porque están formados para diagnosticar enfermedades verdaderas, corporales, materiales y objetivas. Allí donde hay subjetividad lo único que podemos encontrar es un choque de trenes de proyecciones, las que el médico lleva a cabo con la histeria.

Personas que fingen estar enfermas.

¿Pero qué es la histeria?

Será en el próximo post.

El lenguaje narrativo resuena con múltiples significados contradictorios, alude a otras historias ya contadas y revela aspectos tanto cognitivos como afectivos del autor y de los sujetos. Si el conocimiento científico busca establecer verdades universales trascendiendo lo particular, el conocimiento narrativo alude a lo particular y a través de él, a verdades universales.  (Rita Charon)

A pesar de la opinión de Lasègue y de Israel sobre la imposibilidad de definir la histeria, la voy a intentar aunque no estoy seguro de que mi intentona no termine añadiendo más confusión en el lector. Para ello, el primer ejercicio que le recomiendo es que aparte de su mente el pensamiento categórico, algo que nos viene dado por naturaleza, pues la histeria no es una categoría sino una sopa, una especie de macedonia de frutas, donde es dificil discriminar la piña del melón o el melocotón de la uva.

Se trata de una etiqueta metacognitiva, de una meta-entidad.

Asi la histeria es una sopa de conductas, sintomas psíquicos, rasgos de carácter, disfunciones mnésicas, estados de disociación, sintomas psicosomáticos y sintomas conversivos (pseudoneurológicos) y por ultimo sintomas sexuales. Pero no sólo es una sopa de síntomas sino que además de eso la histeria es capaz de combinar antagonismos, síntomas aparentemente opuestos entre sí pueden ser igualmente histéricos y de ahi la imposibilidad de clasificarlos como entidades independientes o autónomas. la histeria es una, o se es o no se es histérico.

Una discriminación muy importante para nosotros los psiquiatras pues lo histérico carece de base biológica, sus síntomas son por así decir psicógenos e inalterables a través de drogas o procedimientos biológicos. La histeria representa además de eso “la rebelión de las entidades“, pues apenas sabemos algo sobre ella ya ha mutado en otra cosa, en algo diferente. La patoplastia de las enfermedades remite siempre a la histeria que es por decirlo claramente el eje donde giran los malestares humanos y sobre todo los problemas de poder, según la época y las creencias compartidas por la población. La histeria es Proteus aquella deidad griega cercana al transformismo y al disfraz, la histeria es incatalogable.

La histeria, tal y como conté en el post anterior ha sido borrada de los manuales diagnósticos, ya no se puede diagnosticar una histeria, sin embargo algunos de sus fenómenos como la conversión resisten el paso del tiempo si bien han perdido interés para los propios médicos, para los investigadores y para la Industria. Simplemente los fármacos han perdido la batalla frente a la histeria lo que puede explicar en parte ese desinterés.

Otra de las razones del desinterés de los médicos hacia la histeria procede de la misma tradición del concepto: histeria significa útero, y señala en la dirección de que la enfermedad histérica es algo de mujeres, algo poco serio, fingido, cercano a la simulación, a la inconsistencia y al teatro. Los médicos -que casi siempre. han sido hombres- han volcado en esa etiqueta sus propios fantasmas (el miedo a la mujer) y así han propiciado que algunos autores, sobre todo los ponentes del DSM hayan concluido que decir histeria es algo más cercano a un insulto que a un diagnóstico. Ese fue el espíritu que llevó a los ponentes del DSM a suprimir el concepto. El diagnóstico de histeria podía contener descalificaciones y prejuicios hacia lo femenino, algo intolerable en una cultura ginecocéntrica y presumiblemente igualitaria.

Pero es cierto que los médicos han renegado de la histeria y de las quejas de las mujeres en consulta movidos por la falta de objetividad de los síntomas histéricos pero también por los prejuicios antifemeninos: hay algo en la mujer que aparece como siniestro para el hombre. Algo que no se ha resuelto con la celebre sentencia psicoanalitica “la histeria es el eje donde pivota la femineidad”.

¿Pero que significa femineidad?. En cualquier caso “femineidad” es algo tan subjetivo como “virilidad”, nadie puede definirlo sin acudir a lo que cada uno de nosotros pensamos sobre esos sustantivos. La histeria es en este sentido muy intuitiva (platónica) y poco objetiva (aristotélica), como por cierto sucede en toda la Psiquiatría. Todo en nuestra especialidad es subjetivo sobre todo cuando apelamos a constructos a los que no se le puede meter el dedo, como el carácter. ¿Qué significa decir que la histérica es una oposicionista? ¿Qué es ser oposicionista? ¿Donde está el limite entre oposición y conformismo? ¿Y ser conformista no es un rasgo patológico?

Nuestra especialidad está embargada por lo subjetivo y sin embargo nadie, ni nosotros los psiquiatras tampoco podemos escapar de la subjetividad ni de la intuición. Estamos condenados a movernos por ese resbaladizo terreno si queremos saber algo sobre los malestares humanos que derivan no tanto de averías genéticas sino de relaciones insufribles, experiencias torturantes o infortunios diversos. El problema epistemológico que plantea la histeria es que no tenemos más remedio que acercarnos a ella sabiendo de antemano que estamos escotomizados por nuestros propios prejuicios y proyecciones y que sólo con un trabajo sobre ellos podremos entender el enigma que nuestras pacientes plantean. Un enigma que tienen que ver precisamente con ese poder. El poder médico.

Pero hay algo que se revuelve contra ese poder: pues las enfermedades mentales ocupan los intersticios que la ciencia deja vacíos en sus conceptualizaciones. Si hoy a la histeria no la reconocemos como un sufrimiento real por falta de objetividad, la histeria reapecerá con otros mimbres mas misteriosos y más somáticos o bien confundida con la locura.

Los sintomas conversivos.-

Los sintomas conversivos son hoy poco frecuentes en clinica, se trata de las clásicas cegueras, mutismos, sorderas pero también parálisis, paresias, espasmos, perdidas de conocimiento, temblores, contracturas, etc.

Se trata pues de síntomas que imitan a las enfermedades neurológicas verdaderas y que operan a través del sistema de inervación voluntario, pero que tienen una ubicación característica en zonas donde usualmente hay o debiera haber prendas de vestir o adornos como joyas, asi hay anestesias en guante o en calcetín que no siguen la distribución metamérica de los nervios y que exigen la existencia de un cuerpo imaginario, un cuerpo recortable por esa linea de puntos que separa lo que se exhibe de lo que se oculta.

La conversión es una amputación imaginaria que tiene lugar en ese cuerpo espectral, en ese cuerpo de la acupuntura que como un papel de celofán recubre el cuerpo material. Amputaciones que en algunas ocasiones logran pasar al acto: hablamos entonces de apotemnofilia.

No es de extrañar que la mayor parte de los sintomas conversivos se den en la zona del cuello, verdadero espacio de tránsito y zona erógena fundamental. Cuello y hombros son el espacio donde la histeria con mayor frecuencia se nos revela,

Lo que caracteriza además la conversión es la exageración del síntoma, lo que en lingüistica conocemos con el nombre de hipérbole y sobre todo la conducta demostrativa, un síntoma histérico existe para ser mostrado, mientras que una somatización no precisa de testigos para ser percibida. Es por eso que el sintoma conversivo es sobre todo un sintoma demostrativo que nunca acaece en ausencia de un testigo que pueda ejercer de notario de la minusvalia. Pues la histeria de conversión se caracteriza siempre, por un “no puedo hacer” o bien “no puedo dejar de hacer”.

Otra de las características de la conversión -descritas por Babinsky y Janet- es que se salvaguarda el estado mental del accidente o ataque nervioso. El individuo queda a salvo de las consecuencias de la conversión a través de una especie de estado de indiferencia psíquico, la “belle indiference”clásica se observó en personas como en Irene, la famosa paciente de Janet que a pesar de haber sufrido un enorme traumatismo psíquico con la muerte de su madre mantenía un estado mental consciente de total indiferencia a la perdida mientras sus síntomas declaraban el estado contrario, -traumático- de tal perdida.

Dicho de otra manera: la conversión -si es exitosa- es una defensa contra la angustia psíquica. La conversión, que es una traslación de algo doloroso desde lo psíquico hacia lo somático (si bien en un cuerpo imaginario y no anatómico real) protege a los pacientes de la angustia. Y de ahí su resistencia a la extinción. Si bien toda conversión es de hecho indolora y de ahi su éxito como mecanismo protector. Recordemos que la conversión tiene lugar en un cuerpo imaginario, sin inervación. No puede, pues, doler.

Decía al comenzar este epígrafe que la conversión es hoy poco frecuente, las razones son múltiples pero la principal es que los médicos han perdido el interés por la misma y se limitan a descartar organicidad. Cuando un histérico se ha descartado como paciente objetivo se abandona en manos de otras agencias o bien la conversión se desvanece por si sola.

¿Pero si los pacientes conversivos son hoy tan poco frecuentes donde están?

Es por eso que en el próximo post hablaremos de los síntomas y enfermedades psicosomáticas.

La fibromialgia ha venido a ser la heredera de la neurosis histérica en la medicina postmoderna (Angeles Sanchez)

Terminé el post anterior preguntándome donde habían ido a parar los casos de conversión histérica tan frecuentes en la clínica del siglo XIX y XX. Es el momento ahora de decir que esos casos se han transformado en otra cosa: en somatizaciones o -como se llaman ahora- en trastornos somatomorfos, una palabra feísima que trata de ocultar su parentesco con la vieja histeria y que no ha aportado nada a la comprensión de una de las más frecuentes patologías de nuestro tiempo: la fibromialgia/sindrome de fatiga crónica.

Antes al contrario ha logrado ocultar tras un velo de organicidad  y por tanto de incomprensión el mensaje oculto que tiene el dolor y la fatiga en la vida de muchas personas, más concretamente en mujeres. Pues el dolor de la fibromialgia no sólo es de verdad sino que es la verdad de la paciente, la verdad de su vida.

Aunque cualquier médico estaría dispuesto a aceptar que las enfermedades fisicas pueden causar enfermedades mentales pocos son los que aceptarían el sentido contrario: que las enfermedades mentales pueden causar daños fisicos. Y si lo aceptaran teóricamente nadie en la práctica médica daría demasiada importancia a esa pregunta hipocrática: ¿Desde cuando le pasa? o lo que es lo mismo ¿Qué estaba pasando en su vida inmediatamente antes de que empezara su enfermedad.?

Sin embargo es esto precisamente lo que nos interesa a los psiquiatras.

Puede pensarse que uno los errores de la medicina moderna fue separar la conversión de la somatización o de la enfermedad psicosomática a partir de las investigaciones de un psiquiatra americano de origen húngaro llamado Franz Alexander, sin embargo es necesario decir desde este momento que la conversión histérica y la somatización no son el mismo mecanismo, mas abajo añadiré algo sobre esta cuestión

Sin embargo Freud no disntinguía entre ambos tal y como podemos observar en el caso de Elisabeth R. un caso que hoy no dudaríamos en diagnosticar de fibromialgia.y que él diagnosticó de histeria de conversión. Si encontramos las diferencias entre la neurosis de Elisabeth R. y las fibromialgias actuales quizá podamos saber algo más sobre la somatización.

La conversión, la somatización y la enfermedad psicosomática comparten mecanismos parecidos a los que Freud describió en sus histéricas, sólo que afectan a distintos órganos y sistemas, pero además existe otra diferencia fundamental: los sintomas psicosomáticos son impermeables a la interpretación psicoanalitica.

Y otra diferencia: la conversión no duele y el dolor puede ser una somatización.

No son ni neurosis, ni psicosis, los dos polos en que clásicamente se ha venido clasificando el malestar mental, necesitamos pues una nueva conceptualización.

La neoconversión.-

La neoconversión es una conceptualización que procede de un psicoanalista lacaniano, Jacques Allain Miller que en su libro, “Las psicosis ordinarias” describe un modo de funcionamiento que podriamos denominar como “neurótico enloquecido” donde el cuerpo parece haberse loco mientras la mente se mantiene lúcida. Se trata de una especie de psicosis del cuerpo en una persona “ordinaria” y que ha merecido la atención de muchos autores.

Para hacer más comprensible estos conceptos lacanianos- y que son precisamente por eso herméticos- trataré de explicarme con el fin de hacerme entender por el lector común. Un sujeto viene definido por ser el centro de tres resgistros mentales: el simbólico, el imaginario y lo Real. Estos registros se encuentran anudados (enredados) entre como si fueran los aros olímpicos, a este anudamiento se le llama en la teoría lacaniana “el nudo borromeo”.

¿Qué sucede cuando alguno de estos aros se desanuda?

Lo que sucede es que lo imaginario infiltra la realidad y la modifica, diriamos que sin el toldo de lo simbólico, lo imaginario gana tamaño y hay dos posibilidades: o bien suplanta a la realidad y entonces hablamos de psicosis o bien mantiene cierta conexión con ella y entonces hablamos de sindromes limite, psicosis histéricas, trastornos fronterizos o narcisistas, etc. Si estamos hablando de una somatización entonces hablaríamos de una neoconversión, es decir una conversión complicada, una conversión que carece de intención como lenguaje. Una conversión que no responde a la transferencia ni a las interpretaciones, una conversión sin sentido.

Y más aun: una conversión que puede ser la solución para que una psicosis no desencadene. Y que nos obliga a reconocer que el termino “locura” y el término “psicosis” merecen andar cada uno por separado. ¿Pues no es cierto que todos podemos cometer locuras sin estar psicóticos? ¿No es cierto que nuestro cuerpo a veces nos sorprende con algún sintoma que no nos es posible relacionar -anudar- con algo concreto? ¿No es cierto también que aunque hayamos descubierto que tal o cual enfermedad surgió como consecuencia de un estrés determinado, no encontramos relación entre la intensidad de esta enfermedad y aquel estrés que puede haber ya finalizado?

Nuestro cuerpo puede enloquecer y sin embargo nuestra mente no está psicótica.

Histérica antigua, histérica moderna.-

Es obvio que las pacientes de Freud difieren y mucho de las pacientes que hoy acuden a nuestros consultorios. Hay algo que ha cambiado y es el concepto de mujer, el concepto de femineidad.

En la época de Freud las mujeres tenian solo tres opciones: casarse, quedarse solteras cuidando de sus padres (este era el caso de la mayor parte de las pacientes de Freud) o trabajar en el caso de que no tuvieran quien las “sostuviera” (El caso de Miss Lucy).

Las histéricas de hoy, las histéricas modernas ya no representan conflictos entre las pulsiones y la Moral sino la necesidad de que se hagan realidad nuestras pulsiones junto con la convicción, la idea casi delirante de que todos tenemos derecho a que asi sea. Los síntomas no son más el compromiso entre esta pulsión y la moral sino la exigencia de que la realidad ceda ante las pretensiones de nuestro deseo, si es necesario incluso socavando el principio de realidad, es por esta razón por la que ciertas conductas nos parecen enloquecidas. El lector solo tiene que visionar los informativos para darse cuenta de que no es necesario estar loco para llevar a cabo conductas incomprensibles que parecen psicóticas sin serlo.

Las pacientes de Freud nos parecen hoy inocentes en comparación con la conducta que observamos en nuestras pacientes actuales y sin embargo siguen siendo histéricas, pues la histeria es precisamente el eje por donde giran tanto la idea de la femineidad como la idea de que las entidades mutan (la patoplastia) según el contexto para seguir siendo inconscientes. El dolor de la fibromialgia es consciente pero lo que oculta ese dolor es totalmente inconsciente tanto como el dolor del muslo de Elisabeth R.

En Elisabeth R, su dolor representaba una salida de compromiso frente al agotamiento por cuidar de su padre y la culpabilidad por mantener la idea de casarse con su cuñado, pero en las histéricas actuales seria absurdo plantearse este tipo de dilemas morales, lo más probable es que el dolor cumpla alguna clase de anudamiento, es decir de mantenimiento de la cordura aun con el pago del dolor.

En este caso al sistema inmunológico y a los músculos. El dolor neuropático traduce un diálogo, entre estos dos sistemas y el cerebro.

No cabe duda de que la neoconversión es una conversión más profunda y grave que las conversiones clásicas y que afecta a mujeres bien distintas a aquellas mujeres sometidas a la esclavitud familiar, sexual y doméstica de las pacientes de Freud. ¿Pero como explicar que después de la revolución sexual, la liberación de la mujer y los cambios que se han producido tanto en la sociedad como en la mentalidad de hombres y mujeres no sólo no hayan desaparecido las histéricas sino que parece que el cuadro clinico se ha agravado?

El inconsciente sigue existiendo y es el que es y no cambia ni evoluciona. Pero ni siquiera los médicos lo reconocen, no reconocen por ejemplo que una persona acuda en busca de ayuda médica y que al mismo tiempo no quiera curarse. No comprenden que muchas veces lo que el paciente busca es la legitimidad para sufrir.

La histérica antigua al menos tenía un doble cuerpo, la histérica moderna es sólo cuerpo (un cuerpo de goce) o un cuerpo que es además un vacío. El cuerpo de un zombie.

Algo que necesita una relectura de las diferencias entre cuerpo y corporalidad y que en la histeria representa esta escisión:

La histérica sufre el siguiente dilema: “algo que no se quiere hacer pero que se quisiera llevar a cabo”.

El caso de Elisabeth R (Estudios sobre la histeria, Freud y Breuer)

La neurosis no es una enfermedad sino una organización pulsional. Un continente donde se habla un idioma que se llama “histeria”. Además existen otros dos dialectos, “el  obsesivo-compulsivo” y “la angustia”. El eje sobre el que pivotan todos estos desarrollos es la histeria.

La histeria es la organización madre de toda organización neurótica.

Freud habló de tres tipos de organización pulsional, una es la neurótica, otro la psicótica y enmedio la perversa.

La organización -la estructura- perversa ha sido llamada de distintas formas segun qué escuela psicoanalitica, unos como Kernberg hablan de la organización narcisista, otros de organización límite y otros de psicosis ordinarias. Hasta el mismo Israel habla de “neurosis desbordadas” para trazar una linea entre la histeria como estructura y la histeria como clínica, siguiendo esa tradición de descripciones que piensan la enfermedad mental siguiendo patrones de desarrollo basados en los sintomas, las defensas y en suma en la organización de las pulsiones.

Lo importante a retener ahora es que para Freud la normalidad no existe, todos somos en  este sentido neuróticos como minimo, si bien ser neurótico no significa linealmente sufrir sintomas psíquicos o somáticos, esos que atendemos los psiquiatras, los psicólogos o los médicos.

Y si la neurosis no es una enfermedad y es dificil de trazar una linea que separe una organización neurótica de la personalidad de una patología de origen psiquico, tan dificil es definir qué es la sexualidad normal.

La sexualidad normal simplemente no existe.  Pero si la sexualidad normal no existe qué significa el titulo de este post. ¿Hay una sexualidad histérica?

En un post que titulé “Todos somos perversos” decía:

Es difícil discriminar el sexo normativo del sexo inusual, una vez desaparecida la vieja prescripción canónica de que el placer sexual debe ir destinado a la reproducción con la propia pareja dentro del matrimonio. ¿Es la felación una conducta parafilica? ¿y el coito anal? ¿Morderle las nalgas a su pareja es una parafilia? ¿Y atarla a la cama o darle azotes en el culo?

En resumen, es muy difícil discriminar qué es y qué no es una parafilia lo que es lo mismo que admitir que solo existen dos condiciones para separar lo tolerable de lo intolerable: el daño y el consenso.

Clasicamente se habla de dos condiciones clinicas de tipo histerico en la sexualidad,son bien conocidas, una es la frigidez, la dispaurenia o el vaginismo en la mujer y la impotencia o eyaculación precoz en los hombres. Lo cierto es que los psiquiatras sabemos poco de estas disfunciones probablemente porque estén en manos de otras especialidades: la urología, la ginecología u otras.

Es poco frecuente que una mujer vaya a la consulta de un psiquiatra por un problema de frigidez, lo más común es que ese síntoma de aparecer, venga envuelto en otros de mayor tamaño o gravedad y que la frigidez sea una revelación periférica del discurso de una paciente, algo a lo que no se dio demasiada importancia. Pero la verdad es que fuimos nosotros los psiquiatras los que definimos, y tratamos la frigidez o la impotencia cuando aun la medicina no habia sido fraccionada en especialidades. Y fuimos nosotros los que definimos estos problemas del siguiente modo:

1.- La mujer frígida no quiere sentir, a pesar de que una mujer puede sentir orgasmos cuando quiere, como quiere y con quien quiere. No es una disfunción somática sino una averia del deseo.

2.- El hombre impotente no quiere comprometerse o quizá siente la sexualidad de la mujer como amenazante. Lo que nos lleva a hablar de los fantasmas.

Fantasmas del hombre, fantasmas de la mujer.-

Para entender algo de los fantasmas (fantasias inconscientes) que anidan en el inconsciente de hombres ymujeres es necesario que aceptemos de buen grado lo que la neurociencia nos ha revelado sobre las diferencias entre los cerebros del hombre y la mujer. No voy a volver sobre este tema por considerarlo bien conocido y sólo para señalar que las mujeres son más agradables que los hombres, menos agresivas, rehuyen los conflctos, son más empáticas, más comunicativas y sociales, mentalizan y se representan más y mejor los deseos e intenciones de los demás, les gusta gustar y en cuestiones de deseo: su deseo es el deseo del otro. Siguiendo este diseño o cableado cerebral podemos entender mejor una de las características de su psiquismo: las mujeres son menos narcisistas que los hombres, lo que es lo mismo que decir que superan con más facilidad su etapa narcisista. La mujer está orientada hacia el otro y hacia el amor y amor es precisamente eso: superar el narcisismo es ser competente para el amor.

Hombres y mujeres comparten un fantasma común: ser abandonados,ella por su escaso atractivo y él por su escasa competencia sexual. Se trata de dos temores compartidos por hombres y mujeres, el temor a no ser amados. De manera que el amor es el campo donde se juegan y baten los temores de ellos y de ellas. Más abajo volveré sobre este tema del amor.

Los hombres temen a las mujeres, temen su sexualidad, pues la mujer no tiene sexualidad sino que es la sexualidad. La sexualidad femenina es un misterio para el hombre y satisfacerla fálicamente es el propósito de cualquiera y es por eso que algunos desfallecen o bien terminan deprisa, pues hay prisa cuando algo se teme. El orgasmo femenino es entonces el acta notarial de que el macho no ha desfallecido, pero ¿qué sucede si no hay orgasmo por parte de ella?.

Pues que se levanta acta imaginaria de incompetencia masculina. Aunque no se trata de un acta notarial pues las mujeres por lo general son bastante comprensivas en estos asuntos de las prestaciones masculinas. Se trata más bien de un problema de él con su pene, o lo que es lo mismo con los penes de los demás. Uno siempre sale perdiendo cuando se comparan los tamaños y no cabe duda de que la duda sobre la competencia planea sobre el imaginario de muchos.

Y eso explica la impotencia de las primeras veces. Una vez el hombre se siente valorado por lo que es y no por lo que posee o poseen los demás entonces puede comenzar a no desfallecer. Una vez se ha asegurado el amor, el hombre histérico se tranquiliza.

Pero hay muchas clases de amor. Nos equivocaríamos si pensáramos que el amor es algo de una pieza, pero vale la pena recordar que el amor siempre remite al objeto de la primera dependencia, la madre. Ese es el amor-modelo: el que moldea el resto de amores, hay que decepcionarse de la madre, algo que hacen las niñas antes que los niños. Y es por eso que las niñas salen de su narcisismo antes de que ellos si es que nosotros los hombres salimos del narcisismo alguna vez de modo completo. Pues sin decepción el objeto amoroso se parecería tanto al ideal que enloqueceriamos.

He dicho ideal. Y de eso va la histeria y de eso va la renuncia al placer genital de los y las histéricas. El hombre preserva la relación con su madre y su lealtad durante toda su vida. La mujer -orientada hacia el amor al otro y del otro- escapa de la neurosis de su madre y se transforma en La mujer pero antes tendrá que renunciar a ser un hombre.

Pero aun cabe otra vuelta de tuerca en el amor: la maternidad reactiva el narcisismo y es por eso que una mujer puede ser una magnifica pareja hoy pero hacer estragos en la pareja y sus hijos mañana. Pues el hijo reactiva el amor narcisista en la mujer, es suyo, sólo suyo. Muchas mujeres cruzan ese umbral de la neurosis desbordada sólo cuando son madres.

El amor histérico es narcisista en tanto en cuanto la madre ama al hijo porque es suyo, su prolongación. No ama al objeto sino al amor en sí mismo. Se ama a sí misma en el espejo.

La histérica devalua a sus parejas o las idealiza de tal modo que se convierte o bien en esclava de un amo y señor universal (con el que comparte la plenitud y la certeza de una misión de valor incalculable), la abnegación o lo que es más frecuente: se queja constantemente del marido, lo degrada, humilla y mortifica -se hace abandonar- o bien le abandona en busca de ese amor por el que suspira toda buena histérica.

Pues no hay que olvidar que la histérica en sus fantasias sueña con un amor diferente, un amor trascendente, un amor universal o al menos el amor de un médico, esa persona que tiene ese saber que a ella le falta para ser completa. Un amor cuyo destino es también la decepción.

Pues no existen amos, ni maestros ni padres completos. Solo existen de forma virtual.

Pueden ser imaginados pero no existen.